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1、糖尿病肾病诊疗规范糖尿病肾病诊断及治疗规范解放军肾脏病研究所学术委员会糖尿病肾病(DN) ,是糖尿病微血管并发症之一,也是糖尿病患者死亡的主要原因之一。糖尿病所致的肾脏损害可以累及整个肾脏,从肾小球、肾血管直至间质,导致不同的病理改变和临床表现。临床一旦出现蛋白尿,肾功能减退进展迅速,大部分患者合并有心血管疾病、糖尿病眼底病变和神经病变等。因此,DN 的诊断必须是综合性的,离不开临床、病理、免疫病理分析以及对其他并发症的全面评估,而DN 的治疗应根据临床分期进行个体化治疗。诊断和鉴别诊断临床分期及各期临床病理特征早期肾脏体积增大,肾小球滤过率(GFR) 升高,连续三次检测有微量白蛋白尿(303
2、00mg/24h) 。部分患者可有高血压,但缺乏肾小球病变的临床症状及体征。病理表现为肾小球肥大,肾小管肥大, 肾小球系膜基质增宽及肾小球基膜( GBM) 增厚,间质血管可有透明变性。中期尿白蛋白持续300mg/24h 和(或) 尿蛋白定量0.5g/24h , GFR 正常或开始下降,大部分患者血清肌酐维持正常,大多数患者出现高血压,水肿。病理表现为肾小球肥大,系膜区明显增宽,基质增加, GBM 弥漫增厚,少细胞的结节 Kimmel-stiel-Wilson (K-W) 结节形成,球囊滴,纤维蛋白帽,毛细血管袢微血管瘤；肾小管基膜增厚,肾小管上皮可有空泡变性；间质动脉透明变性及动脉硬化。根据肾
3、小球系膜病变特点,可将DN 分为两个病理类型: 弥漫性肾小球硬化症:表现为系膜基质弥漫增多,GBM 增厚。结节性肾小球硬化症:在弥漫性肾小球硬化症病变基础上,出现K-W 结节。晚期患者出现氮质血症,水肿及高血压加重,同时合并有其他微血管病变,包括眼底病变,冠心病、脑血管病变及大血管病变等。病理检查可见肾小球废弃较多,未废弃肾小球可表现为结节样或系膜增生样病变, 小管间质病变重, 血管透明变性多见。常规检查血、尿常规检查血常规 尿蛋白定量肝肾功能,电解质 尿蛋白谱空腹及餐后血糖(FBG,PBG) 尿免疫组化糖化血红蛋白(HbA1c) 白蛋白定量胰岛功能 尿沉渣血脂,脂蛋白 尿NAG酶肌酐清除率(
4、Ccr) 尿渗量其他辅助检查胸片心电图双肾B 超双肾血管多普勒超声心脏超声肝、胆、胰、脾B 超双肾ECT ,测定双肾GFR眼底检查,荧光染色计算体重指数(BMI)鉴别诊断肾淀粉样变性无细胞性结节,大小不一,PAS染色后呈淡粉红色,偏振光显微镜下刚果红染色呈红绿色,电镜下见短的,随机排列,无分支的、直径810nm 的淀粉丝,从系膜区向GBM 延伸。膜增生性肾炎晚期病变可见大小相似的结节,分布于肾小球中,与K-W 结节相反,结节首先出现在肾小球丛的周边部,常见不等量的系膜细胞；由于系膜基质插入,肾小球周边袢呈双轨样改变,内皮下及系膜区可见免疫复合物沉着。轻链沉积病呈结节性肾小球硬化及肾小管基膜增厚
5、较常见,但临床上无糖尿病的体征,血清中存在异常单克隆免疫球蛋白,有时可见免疫球蛋白轻链或重链在肾小球中沉积。肥胖相关性肾病肾小球肥大,肾小管肥大,部分表现为局灶节段性肾小球硬化(FSGS) 样病变,间质血管透明变性,但无DN 结节性病变。DN的治疗治疗原则改变患者饮食及生活习惯控制代谢紊乱控制高血糖控制蛋白尿控制高血压保护肾功能控制代谢指标(附表)降糖药的使用原则根据胰岛功能状态,是否存在肥胖及血糖增高特点选用降糖药。肥胖控制体重(BMI28 kg/ ) ,双胍类(如二甲双胍) 。胰岛分泌功能正常磺脲类(如糖适平) 。餐后高血糖葡萄糖苷酶抑制剂(如拜糖平) 。胰岛素抵抗控制体重(BMI28 k
6、g/ ) ,炎黄保肾胶囊(含大黄酸) ,二甲双胍或罗格列酮等。使用胰岛素时联合用药原则继续口服降糖药,晚上10 点后,使用一次中或长效胰岛素,初始剂量0.2U/kg ,至少在3天后调整胰岛素剂量,每次增减24U 。目标是控制FBG在4.446.66 mmol/L(80120mg/dl) (强调个体化) 。纠正代谢紊乱适量运动,饮食控制,戒烟,限制饮酒,BMI28kg/ 。炎黄保肾胶囊,他汀类药物控制高脂血症。Ch2.6mmol/L( 100mg/dl) , TG2.26mmol/L(200mg/dl) ；LDL2.26mmol/L(1.17mmol/L(45mg/dl) 。逆转胰岛素抵抗:炎黄
7、保肾胶囊,罗格列酮,二甲双胍等。控制高血压理想血压水平为120/ 75 mmHg或以下,合并有神经病变和大血管病变患者,血压可控制在130/ 80 mmHg ,首选血管紧张素受体拮抗剂(ARB) 或血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) ,如ACEI 和ARB 合用,应先用ACEI ,观察其副作用,血压控制不佳者,加用钙离子拮抗剂、利尿剂或受体阻滞剂。保护肾功能预防、控制感染,积极治疗其他并发症；抗纤维化治疗:炎黄保肾胶囊,ACEI/ ARB ,禁用肾毒性药物(造影剂,NSAIDs ,肾毒性中药等) 。DN 饮食治疗控制蛋白摄入0.8g/(kgd)肾功能不全者3.0g/d ,加用雷公藤多甙(40mg3/d8 周,后改为20mg3/d)纠正代谢紊乱,他汀类降脂抗纤维化治疗:炎黄保肾胶囊积极治疗糖尿病其他并发症DN 晚期血糖水平适当放宽, HbA1c7%8% , FBG4.447.7mmol/L(80140 mg/dl) , PBG 5.558.88 mmol/L(100160mg/dl)SCr 120g/L 。随访方案患者需定期门诊随访,在最初治疗的6个月内每月复诊一次,此后根据病情变化36个月随访一次。在门诊随访期间需定期监测血压、血糖、尿检、血常规、血生化等指标,以评估疗效和治疗的不良反应。
