新生儿复苏2017(不含教学录像)

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1、新生儿复苏,天津市中心妇产科医院新生儿科 李昕,学习目标,掌握新生儿复苏的准备、复苏操作及产房职责。 掌握新生儿的复苏流程及正确进行Apgar评分。 熟悉新生儿窒息的定义及并发症。 了解危重症新生儿的识别及转运。,学习重点、难点：,新生儿复苏的请会诊及准备工作。 新生儿复苏流程及复苏时机。 Apgar评分的应用。 新生儿复苏器械的使用。 识别危重新生儿。,新生儿窒息与Apgar评分,Apgar评估的意义,1.新生儿窒息（asphyxia）,是指由于产前、产时、产后的各种病因使新生儿出生后不能建立正常呼吸，引起缺氧并导致全身多脏器损害。是围产期新生儿死亡和致残的主要原因之一。,2.Apgar评分

2、,Apgar评分：Apgar评分是对新生儿出生后短期内健康状况的综合评估，应在产后1、5、10分钟各评一次，必要时需进行15、20分钟评分。,Apgar新生儿评分详解丨 2015ACOGAAP联合委员会,延伸版Apgar评分表：,根据美国儿科学会（AAP）和美国妇产科学会推荐使用，并要求围产期医务人员应持续关注Apgar评分 窒息时各项指标的消失顺序依次为：肤色、呼吸、肌张力、反射、心率 复苏时各项指标的恢复顺序依次为：心率、反射、肤色、呼吸、肌张力 影响Apgar评分的因素： 母体麻醉或镇痛的影响 先天畸形 妊娠时长 创伤以 不同观察者之间人为主观差异,Apgar评分的补充说明,Apgar评

3、分无法预测个体新生儿疾病的发生或神经系统疾病的预后，仅凭Apgar评分确诊新生儿窒息是不妥当的。 生后5分钟的Apgar评分对预后评估很重要 ：评分越低，酸中毒和低氧血症越严重，如5分钟评分3分，则新生儿死亡率及日后发生脑部后遗症的几率增加。,新生儿复苏流程,具体步骤,医务人员新生儿心肺复苏流程,美国心血管协会2015 update,产前准备,1.产前会诊及人员准备,复苏前需要了解患儿围生期因素，准备复苏器材，建立良好的复苏团队 每一位即将降生的新生儿均需要至少1名掌握初步复苏和正压通气技术的医务人员在场。如果有增加复苏可能性的围生期危险因素，还需要配备掌握胸外按压、气管内插、脐静脉插管技术的

4、人员在场。 围生期没有复苏危险因素的患儿可能也有复苏需要。 产房应该具备可以迅速联络具备全套复苏技术人员到场的设置。,2.准备工作（物品）,清点抢救用品，保证其完好备用： 包被、毛巾、帽子、早产儿用的塑料薄膜 吸球、吸痰管 听诊器 大小不同型号的面罩 T-组合复苏器 自充气式复苏囊 喉镜：包括喉镜柄、喉镜头 口饲管（胃管） 气管插管 注射器 脐静脉置管,2.准备工作（环境+仪器）,温度： 产房温度应保持在2528C， 打开辐射热台，调节加热温度至3234C，或腹部体表温度36.5 预热包被及毛巾、帽子，打开塑料薄膜处于备用状态。 高温（体温38），可引发呼吸抑制和神经系统损害。 低压吸引器：不

5、超过13.3kPa，即100mmHg。 气源：推荐应用空-氧混合仪，吸氧浓度要从空气21%开始。 血氧脉搏监护仪及三导联心电监护： 新版复苏推荐使用三导联EEG评估心率，较听诊及血氧脉搏仪更为准确。,2.准备工作（环境+仪器）,调节T-组合复苏器，流量调节至10L/min： 封堵出气口及PEEP帽，调节PIP 至20-25cmH2O， 松开PEEP帽，调节PEEP至5-6cmH2O。 调节自充气式复苏囊，检查是否正常工作： 按压复苏囊，检查是否能够工作。 封堵出气口，检查限压阀是否正常工作 连接储氧袋，储氧袋能膨胀至充满表明储氧袋正常工作。,2.准备工作（药品）,1:1000盐酸肾上腺素： 使

6、用时应用注射用水或生理盐水配置成1:10000浓度使用，现用现配，方法是1ml肾上腺素+9ml生理盐水。 生理盐水,开始复苏,ABCDE,快速评估中国指南 2017,足月吗？羊水清吗？有哭声或呼吸吗？肌张力好吗？ 如果四个问题都是“是”，可以进行常规护理。常规护理包括：擦干身体，与母亲肌肤接触。 如果仍何一项为“否”，需要将新生儿置于辐射热床上接受初步复苏。 羊水粪染需要判断有无活力后进行额外复苏。,关于羊水粪染,如羊水有胎粪污染，进行有无活力的评估： （1）有无呼吸 （2）有无肌张力低下 （3）心率是否大于100次/分 新生儿有活力时，继续初步复苏； 新生儿无活力时，应在20 s内完成气管插

7、管及用胎粪吸引管吸引胎粪。 如果不具备气管插管条件，而新生儿无活力时，应快速清理口鼻后立即开始正压通气。,快速评估（注意顺序）国际指南 2015,（1）足月吗？（2）肌张力好吗？（3）呼吸/哭声好吗？ 如果三个问题都是“是”，可以进行常规护理。常规护理包括：擦干身体，与母亲肌肤接触，干燥的包被以维持正常体温。严密监测呼吸，活力及肤色。 如果仍何一项为“否”，需要将新生儿置于辐射热床上接受复苏。 2015年美国新生儿复苏指南因为胎粪吸引因缺乏足够证据，无论有无活力已不再推荐羊水胎粪污染时吸引胎粪。,初步复苏,1.保暖 2.体位：鼻吸气位 3.吸引：必要时，先口咽后鼻 限制吸管的深度和吸引时间（1

8、0 s） 吸引器负压不超过100 mmHg 4.羊水胎粪污染时的处理：气管插管及胎粪吸引 5.擦干：快速彻底，拿掉湿毛巾，再次摆正体位。 6.刺激：用手轻拍或手指弹患儿足底2次或摩擦背部2次 7.连接血氧脉搏监护和心电监护。,温度的重要性,保温,防止体热丢失： 放在辐射热源下 预热好的包被 湿化空气 强调避免过热（38 ） 体温为评判复苏质量标准： 无窒息新生儿体温应在36.5-37.5之间,早产儿的保温,极低出生体重(1500g)或胎龄29周的早产儿尽管用了传统的措施去减少热丢失仍会发生低体温。因此有人推荐如下保温措施： 放婴儿于辐射源下同时用透明的薄塑料布覆盖，防止散热，并密切监护温度以免

9、发生温度过高。 对胎龄29周的新生儿，产房的温度应至少保持在2528C。 *斯坦福大学尝试应用速热袋加热,早产儿保温,建立通畅的呼吸道 摆正体位,仰卧体位、头略后仰，鼻吸气位 颈部伸仰过度及不足均阻碍气体进入，体位正确则使呼吸道保持最佳开放状态。,复苏时正确和不正确的头位,吸净口鼻粘液,胎儿娩出后，用吸球或吸管（8F或10F） 先口咽后鼻清理分泌物。（MN） 限制吸管深度及吸引时间：5cm、10s 负压吸引器压力：13.3KPa（100mmHg),羊水胎粪的处理：1.分娩前吸引,过去认为，分娩前，分娩时或复苏时的胎粪吸入可引起吸入性肺炎。过去采用的方法是胎儿头娩出后肩娩出前，即对其气道进行吸引

10、。 国外的多中心大样本的随机对照研究显示此方法不能减少MAS和呼吸系疾病的发生。 因此，现在不再推荐对羊水胎粪污染的新生儿采取头娩出后肩娩出前由新生儿。口咽和鼻咽进行吸引的方法,2.分娩后吸引,过去对羊水胎粪污染、无活力的新生儿分娩后一概采用气管插管吸引胎粪。 “有活力”的定义是呼吸有力，肌张力好，心率100次/分。 近年来的随机对照研究发现对胎粪污染无活力的新生儿，气管插管吸引胎粪缺乏循证医学支持，且容易延误抢救时机，国际指南现已不再推荐此项操作，直接初步复苏及PPV。,擦干、再次摆正体位、刺激,全身擦干，拿走湿毛巾 再次摆正体位 用手拍打或手指弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸 强调

11、操作仅为2次，弹足底及抚摸背部任选其一，如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压通气,具有潜在危险性的刺激形式,倒立拍打 拍打后背或臀部 挤压肋骨 将大腿压向腹部 扩张肛门括约肌 热敷、冷敷、热浴、冷浴、酒精刺激 摇动,再次评估,新生儿复苏成功的关键是建立充分的通气。 评估内容：呼吸，心率 有呼吸暂停或喘息样呼吸和（或）心率100次/min，要求在“黄金1分钟”内实施有效的正压通气。避免一切不必要的延迟和时间的浪费。 如果新生儿有呼吸，心率100次/min，但有呼吸困难或持续紫绀，应清理气道，监测脉搏血氧饱和度，可常压给氧或给予持续气道正压通气，特别是早产儿。正压通气均要在脉搏血氧

12、饱和度仪的监测指导下进行。,中心性紫绀和末稍性紫绀,正压通气,经过初步复苏无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压通气,1.间接正压通气（PPV）,用具：自动储气复苏囊或T-组合复苏器+面罩。 辅助通气的频率应该维持40-60次每分钟，初始充气压力20cmH2O，但是无自主通气的足月儿需要30-40cmH2O的压力。吸呼比1：1.5。心率迅速增快，胸廓起伏、提示正压通气有效。,T组合复苏器 空气氧气混合器,T组合复苏器,熊猫辐射台,T复苏器+空氧混合仪,负压吸引装置,T组合复苏器,吸气峰压（PIP):每次呼吸传递的压力。 呼气末正压（PEEP)：呼气末保存的气体压力 持续气道正压(CPAP)

13、,PIP PEEP or CPAP,优点:,压力一致 吸气峰压和呼气末正压的有效控制 可靠的给氧浓度 操作者不因操作皮囊疲劳,自动充气式气囊,建议不管在哪里复苏，都把自动充气式气囊作为常规备用装置，以防没有压缩气源或T组合复苏器出现故障,复苏囊氧浓度调控：,不连接氧源，氧浓度21%（空气） 连接氧源，不加储氧器，氧浓度40% 连接氧源，加袋状封闭式储氧器，氧浓度100% 连接氧源，加管状半封闭式储氧器，氧浓度8090%。,复苏囊的连接,检查安全阀的正确操作,复苏囊正压通气操作要点,正压通气压力需要2025cmH2O 复苏者要熟知：新生儿吸呼比率为1：1.5；潮气量为58ml/kg，挤压250m

14、l气囊不要力气过大。在运用自动充气式气囊时要边操作边大声记数1-2-3即吸气1短、呼气2-3略长。 频率40 60次/min（胸外按压时为30次/min）。 通气同时观察心率、胸廓起伏、呼吸音及肤色。,T-组合复苏器与复苏囊通气方面差异,气囊和面罩: 安放,面罩必须覆盖 下颌尖 口 鼻,在面部放置面罩,不要在面部用力向下挤压面罩 不要把手或手指支撑在婴儿眼睛上 不要按压喉部（气管） 为了面罩与面部更好的密闭 轻轻地下压面罩 可以轻柔地把下颌向上推向面罩,C字型压紧面罩，E字型固定下颌,气囊面罩正压呼吸频率为4060次/分 胸外按压时为30次/min 长时间通气应保留胃管 吸呼比1：1.5（20

15、10版本为1：2） 心率迅速增快，胸廓起伏、提示正压通气有效,通气频率,2.矫正通气步骤,正压通气30秒时，已达生后1分钟，需行Apgar评分。再次评估，心率100次/分需要矫正通气步骤： 漏：调整面罩 摆：重新摆正体位 抬：下颌略向前抬 张：轻微张口 吸：吸引口鼻 压：增加压力及吸氧浓度,3.评估及处理（生后1分钟Apgar评估）,经30 s有效正压通气后： 如有自主呼吸且心率100次/min，可逐步减少并停止正压通气，根据脉搏血氧饱和度值决定是否常压给氧 如心率60次/min，应气管插管正压通气并开始胸外按压 如心率60次/min,但小于100次/min，应继续正压通气并矫正步骤，亦可考虑

16、气管插管直接通气。,直接正压通气和胸外按压,1.直接正压通气（IPPV）,（1）气管插管： 插管指征： 需要气管内吸引清除胎粪时。 气囊面罩正压通气无效或要延长时。 胸外按压时（心率60次/分） 。 经气管注入药物时，包括气管内给予肺表面活性物质。 特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体重儿。 先气管插管再胸外按压,气管插管：,气管插管的深度的确定： 体重估测法：插入导管尖端至一侧口角深度为体重kg+5cm。 听诊法：进行正压通气，听诊双侧通气音，通气音强度相等表明插入深度适当，听诊一侧偏强表明插管过深，应进行调整。 体表标志测量法：插入导管深度约等于同侧鼻孔至耳乳突长度。 胸骨上切迹摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切迹上（小手指的第3个用处），当导管在气管内前进时小指尖触摸到管端，则表示管端已达气管中点。,按体重计算管端至口唇的长度,口腔外留4cm,