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1、产前筛查原理和技术规范 （中孕期母血清学产前筛查）,尹志存,前言,Ws322胎儿常见染色体异常与开放性神经管缺陷的产前筛查与诊断技术标准目前发布如下 部分: 第1部分:中孕期母血清学产前筛查; 第2部分:胎儿常见染色体异常的细胞遗传学产前诊断技术标谁。 本部分是Ws Bz2的第1部分。 本部分的附录A是资料性附录,附录B是兢范性附录。 本部分由卫生部医疗服务标准专业委员会提出。 本部分由中华人民共和国卫生部批准。,规范性引用的文件,WS/T247 甲型胎儿球蛋白检测产前监测和开放性神经管缺损诊断准则 WS/T250 临床实验室质量保证的要求,一、术语和定义,中孕期母血清学产前筛查 通过中孕期母
2、体血清甲胎蛋白、血清人绒毛膜促性腺激素、血清人绒毛膜促性腺激素游离亚基、抑制素A、非结合雌三醇 指标结合孕妇的年龄、体重、孕周、病史等进行综合风险评估,得出胎儿罹患唐氏综合征、18-三体综合征和开放性神经管缺陷的风险度。,1.常见胎儿染色体异常 染色体疾病是导致新生儿出生缺陷最多见的一类遗传性疾病。染色体病约有近400种,其中常见的有60多种,主要的染色体异常为21-三体(唐氏综合征)、18-三体综合征和13-三体综合征以及性染色体的异常,其次为染色体结构的异常。 2.开放性神经管缺陷 孕4周左右胚胎神经管未闭合导致,依据缺陷的部位和严重程度而临床表现不同,开放性神经管缺陷包括无脑儿和开放性脊
3、柱裂,前者为致命性的,可导致流产、死胎或死产,后者可出现瘫痪,二便失禁等症状。 3.中孕期 孕13周20+6周,中孕期筛查时限通常指孕15周+6周。,意义,筛查项目对于提高出生人口素质非常重要 就以筛查后DS风险值为例至少从人群的1/800降到1/2600-1/2800 通过简便、经济和较少创伤的检测方法, 从孕妇群体中发现某些有先天性缺陷和遗传性疾病胎儿的高风险孕妇,以便进一步明确诊断。 产前筛查，为产前诊断技术的组成部分，有利于提高产前诊断的效率。,产前筛查常用的标记物,1. AFP（甲胎蛋白） 2. HCG、-HCG(血清人绒毛膜促性腺激素） 3. uE3（非结合雌三醇） 4. 抑制素A
4、 5. PAPP-A（妊娠相关血浆蛋白A),原理 母血清标记物随孕妇个参数不同而改变,母血清血清甲胎蛋白AFP、血清游离雌三醇uE3随孕龄增加而增加，血清人绒毛膜促性腺激素游离b亚基f-HCG随孕龄增加而降低。 孕妇体重 随体重增加，母血清AFP、f-HCG、 uE3下降。 型糖尿病者 母血清f-HCG、 uE3升高。 吸烟者 f-HCG下降3%， uE3下降23%， AFP 升高3%。,技术规范的目的,胎儿染色体异常的产前筛查是降低出生缺陷十分重要的措施 进一步规范国内各医疗机构产前筛查的医疗行为 推广中孕期胎儿常见染色体异常和开放性神经管缺陷的孕妇血清学筛查技术 对广大孕妇群体进行有效的产
5、前筛查,适用范围,根据产前筛查检测项目，单胎自然妊娠的指标制定 适用于取得产前筛查资质的医疗保健机构和医务人员 分娩时年龄在35岁以下中孕期孕妇 进行常见胎儿染色体异常 开放性神经管缺陷血清学产前筛查。 因为35岁的高龄孕妇进行产前筛查漏诊风险大。 与母婴保健法规定的35岁以上孕妇需进行产前诊断有冲突， 准中明确了年龄限定。,血清筛查对象,1.孕9-13周、15-20周的所有非高危孕妇 2.直接做产前诊断的高危孕妇 预产期年龄35岁 它的风险率为1/270 产前筛查结果高风险的孕妇； 曾育过染色体病患儿的孕妇； 产前B超检查怀疑胎儿可能有染色体异常的孕妇； 夫妇一方是染色体异常携带者； 医师认
6、为有必要进行产前诊断的其他情形 3.辅助生育妊娠者涉及激素的应用， 体外受精群体母血清AFP明显下降、f-HCG升高， 孕早期、f-HCG升高PAPPA降低。 因此IVF孕妇血清产前筛查有待探讨，无法列入标准， 如进行知情同意后孕妇愿意接受筛查可以参与。,完整的筛查程序,WS322的本部分规定了中孕期母血清学产前筛查的 门诊工作程序知情同意筛查资料标本采集运输实验室检测结果告知高风险孕妇的处理追踪随访。,二、产前筛查门诊工作程序,1、产前筛查工作应由经过专门培训的并具有资质的人员承担。 2、孕妇进行孕期检测时，及时了解孕产妇的个人史、既往史、孕产史和家族史，同时向其宣传产前筛查预防遗传病的重要
7、性，并指导孕妇如何参加产前筛查。 3、血清产前筛查在中孕期1520+6周进行，17周最佳。 4、在确定筛查对象后，对自愿产前筛查的孕妇收集病史、签署知情同意书、确定孕周、采集外周血，测定血清学指标，并计算出风险，解释筛查报告。 5、对高风险人群进行遗传咨询，对同意介入性产前诊断者进行羊膜腔穿刺、细胞培养与染色体核型分析。30-40%漏检要有合理解释 6、随访妊娠结局。 7、产前筛查诊断工作流程图。,三、知情同意书,1.产前筛查应按照知情选择，孕妇自愿原则。 2.只对已签署筛查同意书同意筛查的孕妇。 3.提供筛查机构应在知情同意书上标明 本单位采用的技术能达到的检出率，及具有出现假阴性的可能性。
8、 4.知情同意书应报所在机构医学伦理委员会审议通过并报医务处备案,知情同意书的告知,强调是筛查实验，非诊断。 解释其高风险和低风险的意义 交代筛查的阳性检出率 60%的唐氏儿 85%ONTD患儿 交代筛查的假阴性，不包括所有出生缺陷 对不接受产筛孕妇避免要发生“未告知”纠纷，病例有孕妇放弃筛查记录。,中孕期母血清学产前筛查知情同意书 唐氏综合征又称先天愚型,是由胎儿21号染色体三体引起的出生缺陷,也是智力低下最常见的遗 传性病因。18-三体综合征是由胎儿18号染色体三体引起的出生缺陷,常伴有多种畸形如先天性心脏 病等。神经管缺陷是一类中枢神经系统的出生缺陷,是一种多基因遗传疾病,包括无脑儿、脊
9、柱裂、脑积 水等,常导致胎死宫内或者出生后夭折,能存活者通常也伴有智力发育迟缓和多发畸形。上述疾病大多 并非由家系遗传而来,因此每个孕妇都有分娩先天缺陷儿的可能。患儿一旦出生则无法治愈,目前唯一 有效减少上述出生缺陷发生的方法就是进行产前筛查和产前诊断,预防这几种疾病的患儿出生。 目前针对上述胎儿异常的中孕期产前筛查方法为在最佳筛查时间即妊娠15周20+6周内,通过抽 取少量孕妇静脉血,测定孕妇血清中的生化指标如甲胎蛋白(FP)、人绒毛膜促性腺激素(-HCG)和游 离雌三醇(uE3)等的水平,结合孕妇的年龄,体重等因素来计算胎儿罹患上述先天性疾病的风险。若筛 查结果为低风险,我们建议继续妊娠和
10、产前检查;若筛查结果为高风险,我们建议进一步行介人性产前 诊断或产科超声检查。通过介人性产前诊断或产科超声检查,若胎儿确诊为染色体异常或开放性神经 管畸形,可按孕妇本人的意愿终止或继续妊娠。若胎儿染色体核型分析结果正常,则可排除唐氏综合征 或18三体综合征等胎儿重大染色体异常疾病,可继续妊娠和产前检查。 针对上述三种先天性疾病的中孕期产前筛查,其结果不是诊断,只是风险的评估。通过上述产前筛 查和诊断的流程,能够产前发现约60%的唐氏综合征患儿和约85%的神经管缺陷患儿。亦有少数胎儿 有染色体异常或开放性神经管畸形时,孕妇血清筛查结果可能为低风险而未能产前发现。同时,本筛查 对其他类型的出生缺陷
11、如单基因病、唇腭裂、先天性心脏病、染色体微缺失、闭合性神经管畸形等无风险 评估作用。 我们已充分了解该检查的目的、性质、必要性和风险性。经本人及家属慎重考虑后同意接受产前筛 查,并承诺如实提供产前筛查所需资料,愿将本次妊娠的最终结局及时与医方沟通。为确认上述内容为 双方意思的真实表达,医方已履行了告知义务,孕妇方已享有充分知情和选择的权利,签字生效。 孕妇签字： 医生签字： 日 期;： 日 期：,四、筛查资料的收集,1.门诊医师应详细询问病史、确认孕周，记录超声测定的头臀长、双顶径值及超声检查时间、孕妇提供的对确定孕周有重要价值的其他详细资料。 2.门诊医师要准确填写以下资料，孕妇姓名、出生日
12、期（公历）、采血日期、孕龄、体重（空腹）、民族、末次月经（公历）、月经周期、是否吸烟、是否双胎或多胎、是否患有依赖型糖尿病、是否有不良孕史、孕妇的地址和电话。 3.签署知情同意书。,五、血标本的采集,1.核对筛查申请单、知情同意书，无菌操作，空腹静脉血2-3ml，真空干燥采血管。 2.采血管标明姓名、日期、标本唯一编号与申请单编码一致。 3.实验室要规定所接受血液标本类型，如血清分离管标本。,六、标本的储存和运送,1.室温下(18-28)0.5-2h待其凝集后分离得到血清，或37恒温水浴箱0.5h使其凝集。 2.如实验室与采血地不在同一医疗机构应以血清形式运送标本。要避免高温。 3.血清标本在
13、2-8下保存不可超过7天，-20以下不可超过3月，避免反复冻容。 4.长期保存应在-70，以下不少于2年。要有完整的保存记录档案（位置、编号等）。,七、筛查实验室检测,1.标本的接收：唯一编号登记，再次核对编码姓名与相关信息。 2.实验室要符合WS/T250-2005胎儿常见染色体异常与开放性神经管缺陷的产前筛查与诊断技术标准要求，采用定量监测系统， 3.选择获得国家药监局批准上市的设备、试剂盒、风险计算软件。,八、实验室检测指标,（一）、 实验室检测的母体学清指标可选下列任一种。 1.二联法：血清甲胎蛋白（AFP)+血清人绒毛膜促性腺激素游离b亚基（Free-HCG） 或AFP+HCG. 2
14、.三联法： AFP+ Free-HCG+血清游离雌三醇（uE3） 或AFP+ -HCG+uE3 3.四联法：AFP+ Free-HCG+uE3+抑制素A 或AFP+ -HCG+Ue3+InhA,（二）、实验室检测结果转换为MOM:须将实验室检测指标测定值转化为相应孕周的中位倍数（MOM）值，结合孕妇个体情况，使用专门的 风险计算软件。 （三）、结果的风险率表达方法 唐氏综合征、18-三体综合征的风险率以1/n 的方式来表示,意味着出生某一患儿存在1/n 的可能性。开放性神经管缺陷筛查结果可以风险率(1/n)的方式来表示,也可以高风险或低风险表示。,（四）、结果的判别,筛查结果分为高风险和低风险
15、: A) 唐氏综合征筛查结果可采用1/270为阳性切割值(临界值),即筛查结果风险率1/270者为高风险妊娠; B) 18-三体综合征筛查结果可采用1/350为阳性切割值,筛查结果风险率1/350者为高风险妊娠; C） 开放性神经管缺陷宜以母血清AFP 2.O MOM2.5MoM,为阳性切割值,筛查结果AFP 2.O MOM2.5MOM者为高风险妊娠。,（五）、结果的审核与签发 产前筛查报告需两个以上相关技术人员核对后方可签发。其中,审核人应具备副高级以上检验或 相关专业的技术职称/职务。 （六）、资料与标本的保存 有关筛查结果的原始资料,包括产前筛查申请单、知情同意书、实验数据记录,均应保存
16、5年以上, 另有规定的除外。血清标本应保存至产后2年以上,血清标本应保存于-70 ,以备复查,（七）实验室技术要求,产前筛查的检出率要求 1. 二联法:对唐氏综合征的检出率60%,假阳性率(8%;对18-三体综合征的检出率80%,假阳性率5%;对开放性神经管缺陷(ONTD)的检出率85%,假阳性率5% 2.三联法:对唐氏综合征的检出率70%,假阳性率(5%;对18-三体综合征的检出率85%,假阳性率(5%;对开放性神经管缺陷(ONTD)的检出率85%,假阳性率(5%。 3 四联法:对唐氏综合征的检出率80%,假阳性率(5%;对18-三体综合征的检出率85%,假阳性率(1%;对开放性神经管缺陷(ONTD)的检出率85%,假阳性率5%。 阳性预测值为筛查阳性病例中的真阳性率,唐氏综合征产前筛查的阳性预测值应0.5%。,（八）实验室质量控制
