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1、2017年中医住院医师规范化培训结业考核培训 病史采集与重点体检 病历书写、病例分析,王晓鸣,第二模块,第一站:中药辨识,第二站:病史采集 重点体检,第三站:病历书写,第四站:病例分析,第五站:临床操作,考核内容,第二站 病史采集与重点体检,每个考生单独一个病房 配备计时器、听诊器、台式血压计、压舌板、棉签、手电筒等重点体检用具,第二站设置要求,考核要求,1、考点在考试前一天根据考核大纲的病种要求按学科选择病人(全科学科以社区常见病为主,内科学科原则上选择呼吸、消化、心血管内科病人),所选病人数应超过考试人数的23人,以备选用。 做好被选病人的沟通,必须征得病人同意。,考核要求,2、考试时间3
2、0分钟(第二站和第三站考试总时间不能超过60分钟)。 “病史采集与重点体检”及“病历书写”考核可交叉进行,如考官在病房考核“病史采集与重点体检”后,“病历书写”可安排监考员在示教室进行,考官继续在病房考核下一位考生。建议每半天每组安排6名考生。,评分要求,1、问诊、体检过程中,考官须按“评分表”要求现场即时打分。 2、“问诊技巧”、“查体中有良好的医患沟通”和“整体检查评价”等系主观性评分,可按优、良、及格和不及格,折合给分。 3、学科主考官汇总评分。如二名考官分值差30分,由首席主考官重新考核裁定。 4、现场不公布分数。,第三站 病历书写,考核要求,1、病历书写考核内容:根据第二站“病史采集
3、与重点体检”病例书写首次病程录,格式按浙江省中医医院等级评审标准要求。 2、考生撰写病例前,考官向考生提供事先准备的相关资料 三大常规、生化、胸片等辅助检查资料 ,供考生在撰写首次病程录时使用。 3、每位考生二、三两站考试时间60分钟。,评分要求,1、考官根据“病历书写”考核考官评分表要求进行打分。 2、学科主考官汇总评分。如二名考官分值差30分,由首席主考官重新考核裁定。 3、现场不公布分数。,第三站、四站考核流程,向考生提供 三大常规 生化、胸片等 相关辅助检查材料,示教室,考生,第四站 病例分析,根据考生人数安排候考区 每个考生单独一个房间 配备桌子、椅子等设置,第四站设置要求,考核要求
4、,1、考核时间25分钟。(考生准备5分钟,病例分析15分钟,回答问题5分钟) 2、按专业学科考核,试卷分上午卷和下午卷,每个学科每半天各有10份病案供考试。 3、考点应根据考试人数分相应的组(建议每组半天安排7名考生) 。务必于6月4日当天完成本站考试(内科可以安排2天)。 4、本站由2名考官执考及打分,总分100分。,考核流程,病史、辅助检查,诊断及依据 鉴别诊断 中西医治疗原则 具体措施(方药),考核举例(学生用卷),编号1:病案题干 王,男性,35岁。1年前开始间断性出现上腹部疼痛,同时伴有反酸、嗳气、烧心,未服药。3天前腹痛加重,伴有恶心,呕吐2次。 T36.8,P 84次/分,R 1
5、6次/分,Bp 120/80mmHg。 神清,精神可,浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿音,心率84次/分,节律规整,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,双下肢无水肿。 实验室检查:血常规:WBC 8.5109/L,NE 0.71。,考核举例(学生用卷),口试完成以下2项内容: 1.为正确分析该病案,您要求补充的资料可进一步询问考官。包括:病史、检查等。 2.请您根据所得的资料主动进行规范化病例分析程序。包括:中西医可能的诊断、诊断依据、鉴别诊断、中西医处置原则、治疗方法。,考官手册(补充病史),补充现病史、既往史(根据考生要求提供,答案在评分
6、参考中) 疼痛加重的诱因:暴食后腹痛加重 疼痛性质:间断性出现上腹部疼痛,呈钝痛,空腹时加重,进食后可缓解,偶有夜间痛醒。 体重情况:体重未见明显增减 呕吐物情况:胃内容物混有咖啡色液体 既往史:否认肝炎等病史 注:如果无答案,回答“否”。,考官手册(补充体检),补充体检(根据考生要求提供,答案在评分参考中) 补充体检的重点:皮肤黏膜未见异常 肝肋下未触及 无移动性浊音 补充中医四诊要点:舌淡苔厚腻,脉滑。 注:如果无答案,回答“否”。,考官用卷(补充辅助检查),补充辅助检查(共4张纸条、装在信封里。根据学生要求提供) 检查资料 胃镜:食道黏膜光滑;胃窦、胃体黏膜光滑,色泽红白相间,以红为主;
7、十二指肠球部前壁可见1.0cm1.2cm大小的溃疡,底覆厚白苔,边缘规整,见新鲜渗血,周边充血水肿明显。病理:黏膜慢性炎。 - 检查资料 心电图:正常心电图。 -,考官用卷(补充辅助检查),检查资料 实验室检查:血常规:WBC 8.5109/L,NE 0.71,HGB 130g/L,MCV 86.5fl,PLT 220109/L,肝肾功能正常,HBsAg(-),Hp试验阳性,血淀粉酶74IU/L,大便常规+隐血无异常。 - 检查资料 腹部超声:肝、胆、脾、胰未见异常。 -,考核举例,1、还需要询问哪些相关病史?(10分。根据考生口述,按照“评分参考”,折合打分,即时记录) 王,男性,35岁。1
8、年前开始间断性出现上腹部疼痛,呈钝痛,空腹时加重,进食后可缓解,偶有夜间痛醒,同时伴有反酸、嗳气、烧心,未服药。3天前暴食后腹痛加重,伴有恶心,呕吐2次,为胃内容物混有咖啡色液体。近期体重未见明显增减。既往史及家族史:体健,否认糖尿病、高血压病史及家族史,否认肝炎及结核病史,无药物过敏史。 疼痛加重的诱因 疼痛性质 体重情况 呕吐物情况 既往史 5分,5分,考核举例,2、需要做哪些体格检查?(10分。根据考生口述,按照“评分参考”,折合打分,即时记录) T 36.8,P 84次/分,R 16次/分,Bp 120/80mmHg。神清,精神可,皮肤黏膜未见异常,浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清晰
9、,未闻及干湿音,心率84次/分,节律规整,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,未触及包块,肝肋下未触及,无移动性浊音,肠鸣音6次/分,墨菲征阴性,麦氏征阴性,双下肢无水肿,双侧肢体肌力V级,病理征未引出。舌淡苔厚腻,脉滑。 补充体检的重点:3分 本病例的查体特点:3分 补充中医四诊要点:4分,考核举例,3、需要做哪些辅助检查?(10分。根据考生口述,按照“评分参考”,折合打分,即时记录) (1)辅助检查(5分) 胃镜 腹部B超 (2)实验室检查(5分) 血常规 血淀粉酶 肝肾功能 大便常规隐血 HP试验,考核举例,4、可能的诊断是什么?(10分。根据考生口述
10、,按照“评分参考”,折合打分,即时记录) (1)西医诊断(5分) 十二指肠球部溃疡(A1期) (2)中医诊断(5分) 胃痛(饮食伤胃证),考核举例,5、诊断依据是什么?(20分。根据考生口述,按照“评分参考”,折合打分,即时记录) 西医(10分) 1年前开始间断性出现上腹部疼痛,呈钝痛,空腹时加重,进食后可缓解,偶有夜间痛醒。 3天前暴食后腹痛加重,呕吐2次,为胃内容物混有咖啡色液体 体检:腹平软,上腹部压痛。 胃镜:食道黏膜光滑;胃窦、胃体黏膜光滑,色泽红白相间,以红为主;十二指肠球部前壁可见1.0cm1.2cm大小的溃疡,底覆厚白苔,边缘见新鲜渗血,周边充血水肿明显。,考核举例,5、诊断依
11、据是什么?(20分。根据考生口述,按照“评分参考”,折合打分,即时记录) 中医(10分) 1年前开始间断性出现上腹部疼痛,呈钝痛,空腹时加重,进食后可缓解,偶有夜间痛醒。 3天前暴食后腹痛加重,伴恶心、呕吐。 舌淡苔厚腻,脉滑。,考核举例,6、陈述鉴别诊断要点(10分。根据考生口述,按照“评分参考”, 折合打分,即时记录) 胃癌:近期有消瘦;胃镜表现可见不规则病灶,活检质硬;病理可见癌细胞。本病例与之不符。 急性胰腺炎:急性起病,疼痛为持续性,不能自行缓解,与进食无相关,血淀粉酶明显升高。本病例与之不符。 肝硬化胃底食管静脉破裂出血:有肝脏疾病史,皮肤可见蜘蛛痣,腹壁可见曲张静脉,触诊肝脾有肿
12、大,腹水。本病例与之不符。,考核举例,7、陈述西医治疗原则和具体措施(15分。根据考生口述,按照“评分参考”,折合给分,即时记录) (1)治疗原则(5分) 消除病因、缓解症状、愈合溃疡、防止复发和防止并发症。 (2)治疗方案(10分) 一般治疗:生活规律;注意饮食;戒烟酒;停用或慎用NSAID 溃疡治疗:抑酸药;保护胃粘膜药物 根除幽门螺杆菌治疗:三联或四联疗法10-14天;疗程结束,PPI常规剂量2-4周或H2RA常规剂量4-6周;根除幽门螺杆菌后至少4周复查 NSAID溃疡的治疗:可停用的,予常规剂量PPI或H2RA治疗;不能停用的,选用常规剂量PPI治疗;溃疡愈合后继续予NSAID的,继
13、续予PPI或米索前列醇长程维持治疗,考核举例,8、中医治则治法、方药:(10分。根据考生口述,按照“评分参考”,折合打分,即时记录) (1)治则治法(5分):消食导滞,和胃止痛 (2)具体方药(5分):保和丸加减(神曲、山楂、莱菔子、茯苓、半夏、陈皮、连翘等)或加左金丸、乌贝散。 9、沟通表达能力(5分),考核举例,最后请考官提出12个相关问题,由考生回答(一般选择病例分析过程中不足部分进行提问,评价结果融入上述9个项目中)。,全科评分要求,全科评分要求,全科评分要求,全科评分要求,第四站评分总体要求,1、由于考核形式以考生口述为主,考官必须现场即时评分,记录于评分参考中。 2、考官根据“病历分析”考核考官评分表要求汇总打分。 3、学科主考官汇总评分。如二名考官分值差30分,由首席主考官重新考核裁定。 4、考核现场如出现病历异常情况,由学科主考官确定正确答案。 5、现场不公布分数。,谢谢聆听,手机:13588887258 邮箱:,