健康档案的建立与管理概述

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1、第七章 健康档案的建立与管理,公共卫生学院社区卫生与全科医学系 江巧瑜,基本内容,第一节：建立居民健康档案的意义 第二节：居民健康档案的基本内容 （个人健康档案、家庭健康档案、社区健康档案） 第三部分：建立居民健康档案的基本要求 第四部分：健康档案技术流程,为何做？背景提出的依据,第一节、建立居民健康档案的意义,1、全面系统地了解病人的健康问题及其患病的相关背景信息； 2、不断地回顾和积累临床管理病人的经验； 3、继续教育的重要资源； 4、利用健康档案可以掌握和利用社区与家庭资源为病人服务； 5、为评价社区卫生服务质量和技术水平提供依据； 6、可以作为政府和医疗管理机构收集基层医疗信息的主要渠

2、道。,中共中央 国务院 关于深化医药卫生体制改革的意见 （年月日）,加快医疗卫生信息系统建设。完善以疾病控制网络为主体的公共卫生信息系统，提高预测预警和分析报告能力；以建立居民健康档案为重点，构建乡村和社区卫生信息网络平台；以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设；利用网络信息技术，促进城市医院与社区卫生服务机构的合作。积极发展面向农村及边远地区的远程医疗。,第二节 居民健康档案的基本内容,一、个人健康档案 二、家庭健康档案 三、社区健康档案,概念,社 区 居 民 健 康 档 案,个 人,家 庭,社 区,对病人健康问题进行干预与管理及监测等医疗实践活动中所形成的文字、符号、图表、影像等资

3、料的总和。,以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息。,以社区为范围，通过入户调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断。,二、个人健康档案,以问题为导向的病历记录(problem一oriented medical record, POMR),记录的是居民的健康问题，而非仅仅是疾病！,居 民 个 人 健 康 档 案,内涵,以问题为导向记录,以预防为导向记录,病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及

4、检查的项目及结果、转会诊记录等 。,周期性健康检查、预防接种、儿童生长与发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等 。,（一）病人基础资料,1、封面 记录个体姓名、性别等一般资料及个体健康状况的特殊情况等。,2、个人基本资料,人口学资料： 健康行为资料：包括吸烟、饮酒、饮食习惯、运动、就医行为、健康信念模式、爱好、社会适应能力、精神状况评价等。 临床资料：生物学基础资料，个人史、既往史，家族史。,（二）健康问题目录,暂时性问题目录:定义P126。 主要问题目录：定义P125。 长期用药清单：定义P126。,问题目录通常放于档案的前面或首页。,暂时性问题目录,主要问题目录,长期用药清单,问题序号是

5、指主要问题目录中的问题序号。,（三）问题描述 （POMR的核心部分）,在社区医疗中，对健康问题的描述通常采用SOAP格式，即按照主观资料(Subjective information, S)、客观资料(Objective data, O)、评估(Assessment, A )、计划(Plan, P)的顺序SOAP形式进行描述。,S：是指由病人提供的主诉、症状、病史、家族史等。应尽量表述出病人的原意，避免把医生的主观看法加人其中。 O： 是指医生在诊疗过程中所观察到的病人资料。包括体检所获得的体征、实验室检查及其他辅助检查获得的资料。此外，还包括病人的态度、行为等。,A：是指医生根据获得的主、客

6、观资料，通过综合、分析，对问题作出全面的评价。包括诊断、鉴别诊断，问题轻重程度及预后判断等。（关键部分） 生物层面 问题 心理层面 社会层面 所评价的问题必须按统一使用的分类系统（ICD或ICPC),P：是指针对病人的健康问题所制订的处理计划。包括进一步明确诊断应作哪些检查(诊断计划)，针对健康问题应采取哪些治疗措施(治疗计划)，如何对病人进行健康教育（健康教育计划），是否需要会诊、转诊等。 健康教育计划表：阶段计划、目标、内容、评估。,在采用 SOAP格式进行描述时，应始终贯穿生物、心理、社会、家庭这一条主线，这样才能较全面地获取主、客观资料，作出完整的评价和处理计划。,（四）病情流程表,对

7、于主要健康问题，尤其是需要长期监测的慢性疾病。应对其病情变化及治疗情况做连续性记录。在社区医疗中，较多的是采用病情流程表的方式来记录，这种流程表可根据不同疾病和不同的观察项目设计成不同的格式 。 其目的是为了对主要健康问题实施动态的连续性管理。,定义：,以列表的形式描述病情(或其他问题)在一段时间内的变化情况，包括症状、体征、实验室检查等，将资料做一图表化的总结回顾,可以概括出清晰的轮廊,及时掌握病况,修订治疗计划、病人教育计划等。,（五）实验室检查及辅助检查,（六）转会诊记录,（七）周期性健康检查记录,周期性健康检查（Periodich ealthe xamination,PHE）属于个人健

8、康档案中的预防性资料。它是根据社区主要健康问题的流行状况，针对居民的不同性别、年龄而设计的终身性的健康检查计划。这种检查与传统的年度体检相比，具有较强的个体针对性和健康监测的连续性，是社区医生实施一、二级预防的有用工具，因而被许多国家所采用。,（八）免疫接种记录,（九）保健卡,国家卫生法规定对某些特定人群实行的初级卫生保健记录。,二、家庭健康档案,（一）家庭基本资料,（二）家系图的设计,1. 符号尽量简单、通用，标注信息简明扼要。 2. 可以从最年轻的一代开始，也可以从中间开始；一般是从家庭中首次就诊的病人这一代开始，向上下延伸。 3. 包含三代或三代以上的家人，包含夫妇双方的家庭成员。 4.

9、 长辈在上，晚辈在下；同辈中长者在左，幼者在右；夫妻中，男在左，女在右；同一代人应位于同一水平线上，符号大小相同。,家系图的设计,5. 代表每个人的符号旁边，标注姓名、出生年月日、重大生活事件及其发生的时间、遗传病、慢性病等。 6. 用虚线圈出在同一处居住的成员。 7. 家系图绘制可一次完成，也可在照顾病人的过程中逐渐完成。,哮喘,哮喘,哮喘,自杀,自杀,自杀,1942,1945,1970,1975,1995,1998,1940,1943,家系图,（三）家庭评估资料,家庭结构 家庭生活周期 家庭功能 家庭内外资源 ,（四）家庭主要问题目录及描述,家庭主要健康问题描述的是针对整个家庭的问题 。

10、记录方法与个人健康档案中的主要问题目录及其问题SOAP描述方法相同。,（五）家庭成员的健康记录,社区综合环境支持保障能力与发展潜力,社区健康 问题与危险 因素信息,社区健康问题,重点受累人群,主要危险因素,社区卫生服务机构供给能力、工作效率、可挖掘潜力,三、社区健康档案,社区环境特征信息,社区卫生资源信息,需方信息,供方信息,社区健康档案,一般一年或两年整理一次。 同社区诊断内容。,第三节 全科医疗健康档案的管理,1.书写适当、准确、真实的资料 2.定期总结和整理 3.保证记录的法律效力 4.专人保管，保密原则 5.社区健康档案每年添补或更新一次，结果予以公布 6.电子病历系统须设置审计跟踪功

11、能,一、健康档案管理的要求,1.为良好的病人照顾提供病人的相关信息并及时记录新的医疗信息 2.满足法律的要求 3.负有医疗品质保证的功能,二、健康档案管理的目的,第四节 居民个人健康档案技术流程,多元化 信息采集方式,居民个人健康档案建立和使用的基本程序,档案建立原则,档案建立主体,自愿+政策导向,门诊科室 住院部 家庭病床科室 预防保健科室,社区卫生服务人员,患者就诊 入户服务 疾病筛查 健康体检,基本程序,确定建档对象,询问 分类,建立健康档案,归档 保管,调用、更新,具体流程,发放居民信息卡,社区居民健康档案管理流程,确定建档对象,服务 对象 分类,到社区卫生服务中心就诊（或寻求健康咨询

12、、指导等）的本社区常住居民,社区卫生服务重点管理人群,本社区常住中老年人、育龄期和更年期妇女、孕产妇、03岁儿童、高血压及糖尿病等部分病种的慢性病病人,建档对象 的确定,本社区常住人口,尚未建立健康档案,愿意建档,精神分裂症 患者年检表,现有疾病管理效果 及下次年检目标表,健康评价表,建立居民个人健康档案,填写首页,填写年检表,询问个人一般情况,询问个人 健 康 史,包括姓名、性别、出生日期、民族、身份证号、家庭住址、联系电话、工作单位、联系人姓名与电话以及是否为常住人口、血型、文化程度、从事职业、婚姻状况、医疗费用支付方式等,包括过敏史及过敏物质、有害因素暴露史、慢性病既往史、手术史、外伤史

13、、家族史、遗传病史、有无残疾等,生活方式及 疾病用药情况表,健康检查表,妇女年检表,概念,各类社区管理人群随访表 孕 产 妇 健康管理记录表 0-3岁儿童健康管理记录表,建立居民个人健康档案,填写服务记录表,填写封面,随访表,接诊记录,转会诊记录 （转诊单）,填写健康问题目录,长期性健康问题目录 暂时性健康问题目录,填写居民信 息 卡,长期性健康问题： 建档对象存在的能够长期影响其健康状况的慢性病、危险生活行为方式、不良心理状态以及相关的家族病史和遗传病史等,暂时性健康问题： 指暂时性的、急性疾病或生活事件,居民健康档案的维护 调用与更新,中心（站),入户服务,服 务 地 点,日 常 复 诊

14、或 随 访 者,服 务 对象,档 案 调 用,年度复诊或周期性健康检查,出示居民信息卡,导诊人员到健康档案室调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生,由入户服务的医护人员到健康档案室调取相应服务对象的个人健康档案,一 般 人 群 入 户 服 务,社区重点管理人群随访,居民健康档案的维护 调用与更新,中心（站),入户服务,服 务 地 点,日 常 复 诊 或 随 访 者,服 务 对象,档 案 更 新,年度复诊或周期性健康检查,一 般 人 群 入 户 服 务,社区重点管理人群随访,对一般复诊填写接诊记录和/或其它应记录的项目，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕

15、，由接诊医生将居民健康档案汇总、归档。,对重点管理人群，由责任医生填写居民个人健康档案中的接诊记录或相应的随访表，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由责任医生将居民健康档案汇总、归档。,对年检者接诊医生或责任医生应根据年检表的内容，为就诊者进行检查，并填写新一年度的健康管理年检表，同时，根据情况补充或更新居民个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生或责任医生将居民健康档案汇总、归档。,三、居民个人健康档案文本概貌,首 页：一般情况表 问题目录：长期性健康问题、暂时性健康问题 年检记录：健康管理年检表 特定人群健康管

16、理年检表 （妇女、精神分裂症患者） 服务记录：重点人群健康管理随访表（高血压等） 暂时性健康问题接诊记录表（感冒） 会诊记录表、转诊记录表、转诊单 居民信息卡,一般情况表,健康管理年检表,表3 健康管理年检表（ 年度） 表3.1 健康检查表 表3.2 生活方式及疾病用药情况表 表3.3 健康评价表 表3.4 现有疾病管理效果及下次年检目标 表4 特定人群健康管理年检表 表4.1.1 妇女健康检查表（ 年度） 表4.1.2 妇女健康评价表（ 年度） 表4.2 精神分裂症患者健康管理年检表（ 年度）,长期性健康问题记录 暂时性健康问题记录,表5 社区管理对象随访表 表5.1 中老年人健康管理随访表 表5.2 妇女健康管理随访表 表5.