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1、医疗质量管理重点制度培训,医务科 2016年4月,一、非计划再次手术管理 二、住院时间超过30天病人管理 三、缩短平均住院日管理 四、病人随访管理,目录,创甲标准要求：,一、非计划再次手术,非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需要进行非计划再次手术。 原因分为： 1、医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术； 2、非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症需要进行再次手术。,定义：,非计划再次手术是院科两级质控重点。医务科负责再次手术病人的监控，组织非计划再次手术的情况调查、评估、干预等工作。手术室负责非计划再次手术登记管理工作。各手术科室负责
2、各自的非计划再次手术上报、质控评估干预工作。,非计划再次手术管理制度,1、各手术科室必须严格执行围手术期管理制度及手术分级管理制度，非计划再次手术前应做好患者病情、手术指证及手术分级的全面评估，保证各手术科室实行非计划再次手术由高级职称医师主刀。 2、非计划再次手术由手术科室主任或副主任组织全科讨论，必要时请医务科组织专家进行全院会诊，讨论的内容包括再次手术原因、病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置方案、记录内容暂放在疑难病例讨论本中。,非计划再次手术管理制度（92P）,2、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。 3、实施非计划再次手术的科室必
3、须主动书面上报医务科。择期手术数前24小时上报医务科，报告的内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处理预案等），由科室主任签字确认；急诊手术术前电话报告医务科或院值班，术后24小时内以书面形式再次报告医务科。,非计划再次手术管理制度,4、手术科室在发生非计划再次手术后，应本着客观的态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理及感染控制等各层面进行认真分析讨论，以总结经验、汲取教训，提出整改措施。并认真整改，从而提高手术质量，减少非计划再次手术的发生。实
4、施非计划再次手术的科室在术后五个工作日内，必须非计划再次手术进行讨论，总结经验教训，提出整改方案，并认真记录在非计划再次手术上报表上，一周内上交医务科备案。,非计划再次手术管理制度,5、科室设置非计划再次手术专项管理登记本，记录内容包括下列项目：患者姓名、住院号、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况。 6、医务科每半年一次对全院出现的非计划再次手术情况进行分析、汇总、反馈，结果将列为对科室进行年度考核的考核指标。,非计划再次手术管理制度,1、各手术科室的非计划再次手术不得瞒报和漏报，如发生瞒报和漏报，一经查实，将对科主任和当事人进行相应处罚。对发生非
5、计划再次手术后，拒不上报，不认真按时组织讨论、填表者，将给予相关科室全院通报批评，相关责任人罚款处分。,责任与处罚,2、严格实行手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位手术医师，把“非计划再次手术”指标作为定期能力评价与再授权的条件之一。如果发生医源性“非计划再次手术”，月内发生3例以上者，停止手术授权或延迟半年授权；发生技术事故，则对手术资格降级处理。,责任与处罚,非计划再次手术上报表,非计划再次手术上报表,非计划再次手术上报流程图,非计划再次手术上报流程图,2015年我院非计划再次手术病人共4例： 其中： 准分子1例：因制瓣不全需行二次手术。 白内障2例：1例因角膜主切口隧道太短，
6、闭合不良，需行二次手术；1例因前房晶状体皮质残留，难自行吸收，需行二次手术。 眼底病1例：因患者血糖血压不稳定，导致视网膜渗血需行二次手术。,2015年我院非计划再次手术情况,创甲标准要求：,二、住院时间超过30天病人管理(88P),1、对各种原因造成患者住院时间超过30天的由科主任负责，组织全科进行讨论，分析患者病情和长时间住院的原因并做好讨论记录。 2、对住院时间超过30天的患者（包括转科患者），由诊治科室负责，在第30天当天填写特殊患者上报表，报告医务科。,超过30天住院患者管理评价制度,3、医务科接到报告后，定期会同相关职能科室、职能部门及科室进行讨论、评估。 4、对住院时间超过30天
7、的患者，医院每季度通报一次，并纳入绩效考核。,超过30天住院患者管理评价制度,住院时间超过30天病人信息上报表,住院时间超过30天病人信息上报表,住院时间超过30天病人信息上报流程图,2015年我院住院超过30天病人共3例 患者朱忠军因复发性视网膜脱离入院，患者意愿在院治疗等待择期手术； 患者赵希贤因右眼前部缺血性视神经病变，玻璃体浑浊，年龄相关性白内障等疾病入院，治疗效果不佳，经专家会诊建议转上级医院就诊； 患者徐辉因双眼玻璃体切除后、硅油眼、玻璃体积血、糖尿病视网膜病变、2型糖尿病，给予药物降眼压、营养角膜治疗。,2015年住院时间超过30天病人信息,三、缩短平均住院日管理 (88P） 创
8、甲标准要求,为加强医院质量管理，合理利用医疗资源，为患者减轻负担，特制定本制度。 1、将平均住院日、病床周转次数、治愈好转率、开展新技术、新项目、药品占业务收入的控制比例等指标纳入综合目标管理。 2、完善入院前检查，认真执行同级医疗机构检查结果互认制度。 3、提高门诊医师专业技术职务层次，加强门诊力量，提高门诊诊断符合率。 4、强化院内急会诊制度的落实，使急诊患者直接得到专科诊治有利于提高抢救效率和缩短住院时间。,缩短平均住院日管理制度,5、加强住院流程各环节管理，确保各接点顺畅有序，尽量避免或减少因退药及医疗费用的操作等而拖延出院时间、延长住院天数。 6、加强医疗质量管理，严格落实核心制度，
9、积极推行临床路径和单病种质量控制，明确规定住院患者入院标准、诊断标准、确诊时间、治疗方案、治愈标准和出院标准，以缩短患者术前和术后平均住院日，降低住院费用。对发生变异病例，要定期分析，查找原因采取有效改进措施。 7、及时检查与治疗，医技科室改进排班模式，弹性上班，增加检查单元，及时报送检查结果为临床医师诊治赢得时间。,缩短平均住院日管理制度,8、合理调配使用医疗、护理人员和手术间、手术设备等资源，优化操作和治疗流程，原则上择期手术的患者术前住院日一般不超过 3 天，急症手术确保随时都能进行，减少患者术前的等待时间。 9、加强慢性病患者和康复患者管理，加强与基层医疗卫生机构的合作，对慢性患者或术
10、后患者待情况稳定后转至下级医院或社区医疗机构进行康复治疗。,缩短平均住院日管理制度,10、加强围手术期患者管理，积极推广微创手术等医疗技术，制定安全性高、创伤小、恢复快、用药合理的医疗方案。 11、加强院内感染控制，防止和减少院内感染的发生率。 12、对住院超过 30 天的患者及时分析、评价，减少长期住院患者比例。,缩短平均住院日管理制度,平均住院日是衡量医院医疗质量和综合管理水平的重要指标之一,是反映医院内涵建设和工作效率的重要指标。同时缩短医院平均住院日也是今年等级医院评审的一项重要内容。现结合我院实际情况，制定缩短平均住院日具体措施如下： 1.入院前能做的或能够预约的检查、检验项目全部在
11、门诊完成，提高门诊诊断的确诊符合率。 2.规范诊疗行为，积极开展临床路径诊疗模式。,缩短平均住院日的具体措施,3.严格无菌操作，控制医院感染的发生，缩短住院时间。 4.在住院诊疗过程中，实施不同阶段的病情评估制，落实三级医师负责制，保证诊疗的及时性。 5.提高科间会诊质量及效率，严禁出现推诿、推责和以大量辅助检查代替会诊意见的现象。,缩短平均住院日的具体措施,6.提高床位有效使用率。出院前复查有计划进行，避免盲目性。 7.医院要进一步完善信息系统功能，提高信息处理技术水平，在诊疗过程中尽量通过网络传递信息，确保临床工作更加科学、高效、准确。职能、后勤管理部门要进一步优化管理模式与工作流程，确保
12、 临床日常诊疗工作高效运转，出现突发事件能反应敏捷、处理到位。,缩短平均住院日的具体措施,8.医院制定相关的医疗质量与安全核心制度，组织学习考核，在工作中监督管理落实，根据落实情况，实施相应的奖惩制度。 9.开展日间手术及择期手术预约管理等，可以通过医疗流程优化、合理配备人员及手术设备，充分发挥麻醉复苏室的作用，延长手术室的开放时间，缩短连台手术衔接时间和休息日开展择期手术。,缩短平均住院日的具体措施,10.护理人员要转变服务观念，提高主动服务意识，确保“以病人为中心”的措施落到实处。医院要加强护士“三基”培训，提高业务和技术水平，确保护理安全。加强病情观察和健康教育，保证病人得到高效、优质的
13、护理服务，减少医院感染和并发症发生。 11.充分挖掘医技科室内部的潜力，提高辅助诊断的时效性。医技科室要重视人员配备与人才培养，改善内部运行机制，合理排班，确保临床科室能够及时预约、检查和领取报告单。 12.执行院间检验检查互认制度，减少不必要的重复检查。,缩短平均住院日的具体措施,2013-2015年全年平均住院日趋势图,创甲标准要求：,出院病人指导与随访管理,2015年全年出院病人4555人次，随访4118人次，网络部随机抽查800人，771人满意，满意率达96.4%。 未完成回访原因总结如下： 1.无法联系患者：病人信息录入不完整，导致无法联系到患者本人、家属，无法完成回访工作； 2.患
14、者拒绝回访,部分患者认为疾病康复，无需回访； 3.临床科室工作繁忙，仅仅针对重点患者有选择性的进行回访； 4.未及时回访：部分科室观察周期较长或临床医师对回访工作不够重视，未及时回访。,2015年出院病人回访情况,出院病人反馈问题： 1、费用高:检查、用药超出了医保目录范围，致费用不报销或报销比例低。社会保险、医疗保险等保险制度尚不够完善，许多费用及贵重药品需要个人自费。 2、服务态度差：主要是在旺季时期，工作量增加了，而护理人员相对不足，护士尽最大努力完成患者日常的治疗、护理工作，而忽视了与患者之间的感情交流，甚至个别护理人员对患者态度冷漠、说话生硬。 3、诊疗效果不满意：晚期白内障手术需消
15、耗能量大，术中时间较长，导致角膜水肿，术后恢复相对较慢。患者的眼底视神经功能不一样，术后效果自然也不一样。,出院病人回访情况,原因： 1、临床科室工作任务重，出院病人回访100%难以实现； 2、回访任务流于形式，难以得到实质性内容； 3、医师对重点、疑难病人有效进行回访可以更好的掌握病人信息，加深对疾病的认识； 4、通过回访可以了解病人对我们提出的意见和建议，找对策、补短板，有效提升医疗质量和服务质量，不能只听赞扬的话。,对随访制度进行修改,1、各临床科室均要建立出院病人登记本，内容应包括：姓名、住院号、性别、年龄、入院诊断、出院诊断、入院时间、出院时间、住院天数、住院治疗转归、出院诊断和随访
16、情况等内容，由患者的主管医师负责填写。 2、医疗对出院重点患者进行随访。 3、随访方式包括电话随访、门诊随访、接受咨询、家庭随访、书信联系等，随访的内容包括：了解患者出院后病情变化和恢复情况、指导患者如何用药、如何康复、何时回院复诊等。,对出院病人指导与随访制度进行修 (85P),4、对非慢性病患者，应在出院后1周内进行第一次随访，对慢性病患者，应在出院后2周内进行第一次随访，此后根据具体情况至少随访2次。 5、第一次随访应由分管医师及其上级医师负责。 6、科主任对出院患者随访情况每月至少检查一次。 7、各临床科室护理对出院患者随访率要求达100%。,对出院病人指导与随访制度进行修改,出院重点病人回访信息表,出院重点病人回访信息表,谢谢倾听！,
