格华止,超越降糖

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1、格华止超越降糖,内 容,糖尿病与心血管疾病 二甲双胍在糖尿病指南的地位 控制血糖,改善胰岛素抵抗 格华止对心血管疾病多重危险因素的益处 格华止-全面控制心血管疾病的危险因素 有效预防心血管并发症的发生,糖尿病（DM）,病因：遗传、环境、免疫等 机制：胰岛素分泌缺陷或/和胰岛素作用障碍 特征：以慢性高血糖为特征， 以慢性并发症为主要危害 性质：代谢性疾病、进展性疾病、增龄性疾病,糖尿病流行病学调查: 20032025国际项目(百万),25.0 39.7 59%,10.4 19.7 88%,38.2 44.2 16%,1.1 1.7 59%,13.6 26.9 98%,全世界 2003 = 189

2、 million 2025 = 324 million 增加 72%,81.8 156.1 91%,18.2 35.9 97%,Zimmet P et al., Nature 414 (2001) 782,近50未被诊断,近20年我国T2DM患病率急剧上升 全国部分省市的调查 1980年 0.67% 1996年 3.21% 2002年 4-5% 我国DM患病率还在继续增加,中国糖尿病流行的现状,糖尿病的患病率,1997.08-1998.08 中国12个地区（40-99岁，29558人）调查,国家“九五”攻关计划糖尿病研究协作组 中华内分泌代谢杂志 2002；18(4):280, 是一个非传染性

3、流行病； 多基因异常为内在因素，环境为外在的促发因素 归属于慢性代谢性疾病； 一旦发生，将伴随终生 常合并其它代谢异常或慢性疾病； 代谢综合征，一组病变 主要危险：大小血管慢性损伤所致的脏器病变， 尤其是心血管病变,糖尿病的特点,IFG空腹血糖减损;IGT糖耐量减损;IPH单纯负荷后高血糖,空腹血糖,负荷后血糖,6.1mmol/L,7.0mmol/L,7.8mmol/L,11.1mmol/L,IPH,IFG/IGT,IGT,IFG,T2DM,NGT,糖尿病的诊断标准,2型糖尿病 （95%）,1型糖尿病,其他类型糖尿病,妊娠糖尿病,糖尿病的分型,糖尿病的实验室检查,血糖控制指标 空腹血糖（过夜空

4、腹10小时） 进餐后 2 小时血糖 诊断依据（按标准负荷：75gOGTT or 100克馒头） 平时控制水平（按平时进餐、服药） 糖化血红蛋白(HbA1c) 糖化血清蛋白(果糖胺),胰岛细胞功能指标 胰岛素 空腹和进餐后小时（标准负荷或平时） C 肽 空腹和进餐后小时（标准负荷或平时） 可多时点测定，需与同时测定的血糖值对应比较,糖尿病的实验室检查,血脂控制指标 总胆固醇 (Ch)、 高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-ch) 低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-ch ) 甘油三酯 (Tg)、 载脂蛋白(apoA apoB),其它代谢指标 总蛋白、白蛋白 血尿酸 血电解质 血红蛋白,尿液常规 尿蛋白 尿糖

5、 酸碱度 尿比重 白细胞 红细胞,糖尿病的实验室检查,相关脏器功能指标 心脏(心电图 超声心动图) 血管(B超) 肾脏(尿微量白蛋白、血肌酐、尿素) 眼(眼底镜 荧光造影) 凝血指标(纤维蛋白原 凝血时间),WHO为糖尿病下的定义：糖尿病时的慢性高血糖，将导致各种组织，特别 是眼睛、肾脏、神经、心血管及脑血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。,慢性并发症 大血管病变 心、脑、肢体血管梗塞 微血管病变 肾脏、视网膜、神经等病变,急性并发症 酮症酸中毒，高渗性昏迷,代谢综合征 高血压病，冠心病，脂代谢紊乱，肥胖， 尿酸代谢异常（痛风）,致残率高 盲、聋、呆 拐、瘫,身心、社会、经济影响大,中国 2000

6、 3000万糖尿病 人均医疗费9000人民币/年 全年：270亿人民币,糖尿病的危害,致死率高！,饥饿的肌肉,异常肾脏,胃满不适,HDL降低,肝脏过劳,耗竭的胰腺,过多的甘油三酯,浑浊的眼睛,残破的血管,HDL-CH,糖尿病,心血管并发症是糖尿病最主要的并发症,Morgan CL. Diabet Med 2000;17:146-51,心血管疾病是糖尿病最常见的 合并症及死亡原因,50%新诊断的2型糖尿病患者伴有心血管疾病的征象 75% 糖尿病患者因动脉粥样硬化疾病住院 动脉粥样硬化是糖尿病的主要死亡原因 75% 死于冠状动脉粥样硬化 25% 死于脑血管和周围血管疾病,Adapted from

7、Amos AF et al Diabet Med 1997;14:S7-S85; Hill Golden S Adv Stud Med 2002;2:364-370; Haffner SM et al N Engl J Med 1998;339:229-234; Sprafka JM et al Diabetes Care 1991;14:537-543.,有糖尿病和无糖尿病状态下的 心血管危险因素和事件,心血管事件,心血管危险因素,Colwell JA. Semin Thromb Hemost. 1991; 17: 439-444.,内 容,糖尿病与心血管疾病 二甲双胍在糖尿病指南的地位 控

8、制血糖,改善胰岛素抵抗 格华止对心血管疾病多重危险因素的益处 格华止-全面控制心血管疾病的危险因素 有效预防心血管并发症的发生,改善血糖控制的障碍,以往治疗模式的问题 分阶段治疗方法常导致长期的血糖控制不稳定 单药治疗不能应对2型糖尿病的双重损害,饮食控制 联合 & 单药治疗 口服 胰岛素 锻炼 药物,以往的治疗模式,IDFWPR 2型糖尿病指南(2005) 肥胖2型糖尿病患者的药物治疗,IDFWPR 2型糖尿病指南(2005) 非肥胖2型糖尿病患者的药物治疗,BMI 体脂,ADA和EASD高血糖治疗的原则（2006）,第一步治疗就选择二甲双胍， 并贯穿整个治疗过程,ADA/EASD专家组已经

9、认识到，单靠改变生活方式通常无法达到控制血糖或代谢方面的目标 选择一种降糖药物时，除考虑它的降糖效力外，还要考虑它降糖以外的作用，如减少糖尿病远期并发症、安全性、耐受性和费用 绝大多数患者为获得更大的治疗效果，在糖尿病治疗的开始和过程中都一直需要二甲双胍,内 容,糖尿病与心血管疾病 二甲双胍在糖尿病指南的地位 控制血糖,改善胰岛素抵抗 格华止对心血管疾病多重危险因素的益处 格华止-全面控制心血管疾病的危险因素 有效预防心血管并发症的发生,二甲双胍的发展趋势 1957 - 2003,1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010,医生支持率,50年期,二甲双胍在美国批准上市

10、,1995,美国“大学联合 糖尿病研究计划” 关于苯乙双胍 的研究结果,1968,现有口服降糖药的作用部位,磺脲类 格列奈,胰腺,胰岛素分泌受损,葡萄糖,葡萄糖苷 酶抑制剂,肠道,高血糖,HGP,肝脏,葡萄糖摄取,肌肉脂肪,二甲双胍 胰岛素增敏剂,二甲双胍 胰岛素增敏剂,药理作用,二甲双胍,脂肪,肌肉,肝脏,二甲双胍,抑制葡萄糖在肠道的吸收,抑制肝糖异生，降低肝糖输出，有效降低空腹血糖；,改善肌肉等周围组织对胰岛素的敏感性，增加葡萄糖的摄取利用，有效控制餐后血糖,抑制脂肪组织分解，降低游离脂肪酸（FFA）水平，减少对细胞的脂毒性；,高糖血症,ADA和EASD：高血糖起始治疗及全程治疗 采用的口

11、服药物,Why 二甲双胍 Not,磺脲类 格列耐类 噻唑脘二酮类（TZDs） -糖苷酶抑制剂,选择降糖药物的原则,充分考虑药物本身特点，包括 降糖效力 安全性、副作用、耐受性、依从性 病人负担、费用 降糖外的作用 控制心血管病危险因素 预防心血管并发症,DIABETES CARE.2006; 29(8):1964-1965,UKPDS: HbA1c每下降1，并发症的下降率,*截肢或致命末梢血管疾病 p 0.0001 对比基线; p = 0.035,HbA1c下降1，相应危险性的下降（）,50,45,40,35,30,25,20,15,10,5,0,21,任何糖尿病 相关终点,21,糖尿病相关

12、性死亡,14,所有原因 死亡率,14,心肌梗塞,12,中风,43,末梢血 管疾病,37,微血管 疾病,19,白内障摘除,Adapted from Stratton IM et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 40512.,单个干预措施的降糖效力,DIABETES CARE.2006; 29(8):1964,单个干预措施的优缺点,DIABETES CARE.2006; 29(8):1964,二甲双胍的安全性和耐受性,单药治疗不会导致低血糖的发生 总体耐受性良好，最常见的不良反应是胃肠道副作用 乳酸酸中毒非常罕见（1/100000）,DIABETES CARE.2006;

13、 29(8):1965-1966,二甲双胍的胃肠道反应与剂量调节有关,二甲双胍总体耐受性好，最常见的不良反应是胃肠道副作用， 但通过指导调节剂量可以有效避免这个副作用 起始低剂量（500mg），日1或2次， 餐时服用（早餐和/或晚餐）； 5-7天后，如果无胃肠道反应，则增加剂量, 早餐或晚餐前增加至850或1000mg；提高剂量后如果发生胃肠道反应，将剂量降至之前较低的剂量，过段时间再尝试提高剂量 通常最大剂量是850mg bid，剂量提高至3g/天疗效增加不多，胃肠道的不良反应限制了这种剂量的使用。在可耐受的前提下，应该在12月内增加到能达到最大效果的剂量,DIABETES CARE.200

14、6; 29(8):1968-1969,二甲双胍的乳酸酸中毒非常罕见,Holstein and Stumvoll, Diabetologia 2005,Cochrane权威综述2006年荟萃分析,Authors Conclusions There is no evidence from prospective comparative trails or from observational cohort studies that metformin is associated with an increased risk of lactic acidosis, or with increased

15、 levels of lactate, compared to other anti-hyperglycemic treatments if prescribed under the study conditions,Review Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with Metformin use in type 2 diabetes mellitus S Salpeter, E Greyber, G Pastemak, E Salpeter,Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Iss

16、ue 3,“无证据证明二甲双胍与提高乳酸酸中毒的风险相关”,二甲双胍的价格便宜,二甲双胍是唯一一个在全球范围内都可以容易获得的双胍类药物 基于费用的考虑，普通的二甲双胍是治疗的第一选择 在一些国家可获得长效二甲双胍，每天只需服用1次,DIABETES CARE.2006; 29(8):1965,1969,循证医学研究结果： DPP研究：在IGT患者，使用格华止可以 有效减少DM的发生率 格华止可以用于IGT 患者的干预,预防糖尿病,盐酸二甲双胍对糖耐量减低患者的干预研究,Diabetes medicine,1999,16: 477-481 李春霖，潘长玉，陆菊明等,方 法,对象：2次经OGTT证实的IGT患者90例。