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1、三级医院评审标准知晓部分汇总知晓类别章节体现内容要求应急能力1421建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（重点）应急办组织全院的重大突发事件演练（其他由各职能部门进行）【】7相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。1432编制各类应急预案。（重点）【】符合“”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。1441开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。【】符合“”，并应急预案与流程的员工知晓率达到100%。1442医院有停电事件的应急对策。【】4员工都应知晓停电时的对策程序。随访预约管理
2、2441加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。【】符合“”，并1患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。平安医院2861落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。【】符合“”，并相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率90%。危机值报告3231有危急值报告制度与处置流程。【】4相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。3621严格执行“危急值”报告制度与流程。（重点）【】1医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。 药品管理3511严格执行麻醉药品、精
3、神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。【】3相关员工知晓管理要求，并遵循。3512有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。【】3相关员工知晓管理要求、具备识别技能。1641依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（）要求开展临床试验。【】3对研究人员的资质与批准程序有明确规定，要求知晓并做到。41582对药剂科有明确的质量与安全控制指标，科室能开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进药事管理工作。【】3相关人员知晓本科/室/组的质量与安全控制指标要求。42061 有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度。院感办、药学部【】5
4、相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。42063围术期抗菌药物的预防性使用规范。【】3相关人员知晓并执行。跌倒、坠床处置3711对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。6相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。3721有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。【】符合“”，并患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率95%。不良事件3911有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（重点）【】5医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。（因个性化因素存在，100%放在的要求过高【】符合“”，并5全院员工对不良事件报
5、告制度的知晓率100%。医疗安全4212 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。医务部、护理部【】符合“”，并1相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。4242 落实患者安全目标。【C】3组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率90%。4311 依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应。【】符合“”，并1管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求。4331有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。【】符合“”，并1管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程。4351实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（重点）【】符合“”，并
6、2相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。科研4341 有临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序，充分尊重患者的知情权和选择权。【】符合“”，并2相关人员知晓本部门、本岗位开展的临床科研项目管理制度与审批程序的管理要求。临床路径与质量控制4421遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。【C】 4相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。4573 根据病历书写基本规范，对住院病历质量实施监控与评价。【C】2将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。4574对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（重点）【B】符合“C”，并相关管理人员
7、与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。手术管理4611 有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件【】1医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。（1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。（2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。（3）手术医师知晓率100%。4612 有定期手术医师能力评价与再授权的机制。【】符合“”，并手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。2手术医师知晓率100%。4641有重大手术报告审批制度。【C】4相关人员知晓上述制度与流程。4642 有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。【C】3相关人员知晓上述制度和流程。4
8、651 有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。【C】3相关人员知晓并执行上述制度与规范。4661 按照病历书写基本规范完成手术记录与术后首次病程记录。【】3相关人员知晓上述规定。4662 手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。【】符合“”，并3相关人员知晓上述制度及流程。4671 制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。2相关人员知晓上述制度与流程。麻醉管理4711实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。【】4麻醉医师知晓率100%。4712对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。【C】 2麻醉医师均能知晓。4714手术麻醉人员配置合理。【】 2有明确的岗位职责，相关人员知晓
9、本岗位的履职要求。4742有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。【】 2麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。4771建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。【】 5相关人员知晓术中用血的制度与流程。4782开展质量与安全管理培训。【C】 2相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。急诊管理4822 医院管理部门对急诊实施管理与协调。【C】4相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。4833有急诊患者优先住院的制度与机制，保证急诊处置后需住院治疗的患者能够及时收入相应的病房。【C】4职能部门管理人员知晓相关要求。4841实
10、施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。【】符合“”，并对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费。4主管部门管理人员知晓履职要求。5急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。【】符合“”，并重点病种患者，尤其是合并有多科疾病的患者得到连贯、及时、有效救治，无推诿现象。3相关科室与人员均能知晓与遵循。重症医学科管理4921 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。 （重点）【】6有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。传染病防治41011健全传
11、染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。【】符合“”,并传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相关制度，履行岗位职责。41031为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。【】符合“”,并1相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。41032按照医疗废物管理条例要求，规范处理医疗废物。【】3对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行41041有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。 【】4有传染病疫情报告、登记、
12、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。41051 定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。【】符合“”,并传染病处置流程知晓率100%。中医管理41121有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范。【】3相关人员知晓上述制度、本岗位职责及诊疗规范。41123开展辨证施护，提供具有中医特色的优质护理服务。【】2相关人员知晓本岗位的履职要求。41131根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药室。【】5相关人员知晓本岗位的履职要求。41141科主任、护士长及具备资质的人员组成的质量管理小组，根据中医特色，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。【】3相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。康复管理41221患者及家属知情同意，主动参与康复治疗。【】5相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措施。41233对康复治疗训练过程有记载。【】5相关人员知晓上述规范和流程并落实到位。412
