社区艾滋病管理

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1、社区艾滋病病例随访管理 与宣传教育干预,市CDC艾滋病科 2014.07,社区艾滋病随访服务对象,社区常住居民 社区内单位:重点是学校、工地、公共场所经营单位等。,针对阳性者,针对大众、重点人群,HIV/AIDS社区管理,一、HIV/AIDS电子档案的录入 居民健康电子档案平台的艾滋病管理权限，仅限分配给社区卫生服务中心指定工作人员（随访责任人）。由随访责任人负责随访、干预和管理,实行专人负责制和保密制度。各社区卫生服务站暂不开展艾滋病社区干预与管理工作。,（一）已建立普通健康档案的艾滋病病毒感染者或艾滋病病人，由随访责任人负责建立艾滋病专项档案，按要求进行随访管理，并将随访动态信息输入其专项

2、档案中。 （二）未建立普通健康档案的艾滋病病毒感染者或艾滋病病人，由责任医生建立普通健康档案；由随访责任人建立艾滋病专项档案，按要求进行随访管理，并将随访动态信息输入其专项档案中。 （三）艾滋病病毒感染者或艾滋病病人本人现住址不在本地者，由随访责任人对其进行电话随访确认后通报现住址辖区疾控中心，由疾控中心负责流调、随访和管理。 （四）现住址和电话都均查无此人者，由随访责任人在艾滋病检测阳性结果告知书（附件1）上注明，并通报辖区疾控中心。,艾滋病检测阳性结果告知书,_的血清标本经 艾滋病确认实验室确证为HIV抗体阳性，根据浙江省艾滋病防治条例，现将检测阳性结果及相关事项告知如下： 一、艾滋病相关

3、知识 1、HIV抗体阳性意味着感染了艾滋病病毒，可以是艾滋病病毒感染者，也可以是艾滋病病人。 2、艾滋病感染者和病人的血液、精液、阴道分泌液、乳汁、伤口渗出液中含有艾滋病病毒，具有传染性。艾滋病病毒在体外环境中的生存能力相当弱，日常生活接触（如握手、拥抱、共同进餐、共用工具、办公用具等）不会传播艾滋病。 3、艾滋病病毒感染后，一般在7-10年发病，抗病毒治疗可以延缓发病。 二、权利与义务 1、感染者/病人的权利 艾滋病病毒感染者和艾滋病病人及家属，依法享有医疗卫生服务、劳动就业、社会保障、婚姻、学习和参加社会活动等权益。 任何单位和个人应当依法为艾滋病病毒感染者和艾滋病病人保密。未经本人或者其

4、监护人同意，任何单位和个人不得向社会公开其本人及其家属的姓名、住址、工作单位、肖像、病史资料以及其他可能推断出其具体身份的信息。 享受国家和地方艾滋病治疗关怀政策。,2、感染者/病人应当履行的义务 （1）接受流行病学调查，接受医疗卫生机构的治疗和医学指导； （2）就医时，将感染或者患病的事实如实告知接诊医生；申请结婚登记前，将感染或者患病的事实如实向对方说明，并到医疗保健机构接受医学指导；与他人发生性关系的，事先将感染或者患病的事实告知对方； （3）学习有关艾滋病防治知识，采取必要的防护措施，防止感染他人；性行为时使用安全套；避免共用注射器；不献血和捐献组织器官。 （4）孕产妇到当地妇幼保健机

5、构接受咨询，采取终止妊娠或母婴传播阻断措施。 （5）不得用体液、血液等威胁他人；不得故意传播艾滋病。 （6）在1个月内告知配偶或性伴，促其前往当地疾病预防控制中心接受艾滋病咨询和检测。 告知对象签名： 与感染者或病人的关系：1）本人 2）配偶 3）监护人 告知单位： 告知人员： 联系电话： 告知日期： 年 月 日,二、HIV/AIDS随访管理,社区卫生服务机构接到疾控中心告知的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人报告后，随访责任人应在10个工作日内做好阳性感染者的告知工作，并完成第一次随访。此后，对艾滋病病人每3个月进行一次随访，对艾滋病病毒感染者每6个月进行一次随访。每次随访须填写“个案随访表”（附

6、件2），随访内容包括艾滋病健康知识咨询，血液样本的采集，安全性行为和安全注射行为咨询、机会性感染的预防、心理支持、自我管理技能的培养等内容。必要时做好艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的转介服务（包括抗病毒治疗、中医药治疗、母婴阻断、结核筛查、美沙酮维持治疗、针具交换和关怀救助服务等），对每个艾滋病病毒感染者/艾滋病病人建立书面材料档案，保证一人一档。每次的“个案随访表”要及时录入电子健康档案艾滋病专项档案中。,随访目的 如何随访 随访内容 注意事项,主要内容,随访目的,了解和评价健康状况，评估需求，做适时转介 防止或降低HIV二代传播发生。,如何随访,HIV感染者随访每半年1次，艾滋病病例每季度1

7、次； 预约、让感染者/病人主动上门，社区医生上门服务，电话随访 面对面随访为主，电话随访为辅。,填写个案随访表 行为促进、需求评估 根据需求、提供转介服务 治疗依从性监督 孕产妇随访管理,CD4检测 抗病毒治疗 结核治疗 美沙酮 母婴传播阻断 性病防治 关怀救助,随访管理内容,卡片编号：唯一的，从网上导出 随访状态： 随访(第_次) ：本次随访到 失访（此次随访结束）：开展随访，但没随访到 查无此人（以后无需随访）：只能首次随访时能填写。提示首次随访时需要注意病例信息的真实完整性，否则造成后续随访困难。,（一）个案随访表填写,随访表填写注意事项,信息真实完整 逻辑查错 痕迹资料管理： 有网报条

8、件的社区，随访后及时录入数据，同时复印一份随访表交给所在区CDC ，原件留底存档；无网报条件的社区，将随访表复印留底保存，及时将随访表原件交给所在区CDC，由CDC录入。,在随访过程中，随访责任人应根据艾滋病病毒感染者/艾滋病病人健康状况的变化情况在自愿和知情同意的情况下及时进行转介并填写医学转介卡（附件4）。转介时，根据需要提供随访对象的相关资料或档案的复印件，以便转介对象的接受机构了解掌握有关情况。并把转介情况告知辖区疾控中心。 （一）对发现CD4细胞350个/l或CD4细胞350个/l，但已出现机会性感染情况的随访对象，经确定符合国家免费抗病毒治疗条件的，应就近转介到当地艾滋病定点医疗机

9、构进行免费抗病毒治疗。 （二）对于符合艾滋病抗病毒治疗标准但无须住院治疗的艾滋病病人，免费抗病毒治疗工作转介到居住地的社区卫生服务中心进行。 （三）对在艾滋病病毒感染者/艾滋病病人中发现的疑似结核病患者，应就近转介到当地有能力进行结核病筛查的机构进行检测，并将发现的结核病患者转介到当地指定的结核病诊疗医疗机构进行治疗。 （四）对发现的HIV抗体阳性孕妇，应就近转介到母婴阻断服务机构，接受预防艾滋病母婴阻断咨询、产前指导、阻断治疗、产后访视、婴儿随访和检测等服务。 （五）对于HIV抗体阳性的注射吸毒者，应就近转介到美沙酮维持治疗门诊或针具交换点等接受美沙酮维持治疗或针具交换服务。 （六）对于需要

10、转介到两个以上机构的随访对象，则根据随访对象所需服务的情况，确定转介的优先顺序。,（二）提供转介服务,附件4 医学转介卡,编号： 转介单位： 被转介者： 需提供的转介服务：抗病毒治疗/机会性感染治疗结核病诊断和治疗母婴阻断美沙酮维持治疗针具交换性病防治心理咨询其它备注： 转介单位联系人 年 月 日 编号： 转 介 卡 单位：现有 已在我中心接受 服务。本机构不能为其提供其需要的以下服务：抗病毒治疗/机会性感染治疗结核病诊断和治疗母婴阻断美沙酮维持治疗针具交换性病防治心理咨询其它特转介到你处，请给予提供相关帮助。如有疑问，请与本机构联系。地址： 电话： 感谢贵单位大力协助。致 礼 转介单位联系人

11、 年 月 日,回执 已到我单位接受 服务。备注： 转介单位： 经手人签名 年 月 日,对HIV抗体阳性孕产妇所生婴儿建档定期随访，提供预防保健服务。主要内容包括： 孕产妇的转介按照预防艾滋病母婴传播工作实施方案执行。 婴儿随访： 喂养方式监督：首选人工喂养；如果不能人工喂养，母乳喂养6个月时断奶；杜绝混合喂养； 生长发育监测：同正常儿童 疫苗接种：活疫苗，如结核（卡介苗）、麻疹、脊髓 灰质炎疫苗暂缓接种； HIV抗体检测：12个月、18个月检测抗体； 加强营养指导：钙、铁、锌、维生素A、维生素D营养状况，辅食添加。,（三）阳性孕产妇随访管理,依从性：按时按量服药，按时复诊 1、正确服药 必须每

12、日都要按时按量服药，不能擅自停药； 如果漏服，尽快服用下一次药物，但不要加倍服用； 不要将自己的药分给他人服用。每人都有自己的治疗方案和治疗剂量。 2、一些可帮助患者提高依从性的方法 闹钟提醒(手表或者手机提醒)； 与其他容易方便记忆的行为相联系； 建议在家中或者时常出现的地方留有提醒装置； 把药物放在容易看见的地方； 鼓励患者与其他人分享自己保持良好依从性的经验。,（四）治疗依从性监督,3、一些基本事实 抗病毒药物是可以救命的药，但你的生命决定于你是否每日都能按时按量服药； 抗病毒治疗并不能治愈艾滋病，也不能防止将病毒传染给他人，因此你必须坚持继续服药，仍然必须要使用安全套，进行安全的性行为

13、； 终身服药并且有良好的依从性才能保证治疗的成功； 抗病毒药物很可能会带来副反应。大多数副反应会自行消失，有些副反应可以通过调整饮食或其他药物来缓解。 如果想停药，需要向专门的HIV 医生咨询并得到认可 如果服药不规范（不遵守服药方法），病情会继续恶化。这种情况不一定会在短期内出现，可能会需要几周、几个月甚至几年。,四、注意事项,尊重：知情同意，关系平等，关注求询者的受益，不要对诸如性取向、职业等非直接的个人信息作出过多的反应。 不评判：不要以教育者自居，要求求询者必须如何做；对求询者的过去、现在或将来可能的行为不进行道德评判 启发与自我决策：助人自助 坚持职业关系：情感、利益 保密,（一）遵

14、循咨询的基本原则,怎样做好保密工作？,咨询环境相对独立； 在未得到本人同意前，不得向无关人员透露病人患病情况及相关资料，尤其不能作谈笑内容； 随访时以普通人的身份出现； 无论是在私宅还是公共场所，不与他人讨论病人个人资料； 注意细节。,四、HIV/AIDS配偶/固定性伴的告知和检测,随访责任人应对艾滋病病毒抗体确证阳性者提供配偶/固定性伴告知咨询，告知配偶/固定性伴告知检测的益处，商定配偶/性伴告知的时间和方式。配偶告知可以由随访责任人或艾滋病病毒感染者/艾滋病病人本人完成。对于暂时不能告知配偶的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人，随访责任人应与其进行减少危险行为的交流，尽可能使其承诺采取预防进一步

15、传播艾滋病的措施。在对艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的配偶/固定性伴进行告知时，应同时建议其进行HIV抗体筛查。对于HIV抗体阴性的配偶/固定性伴，要落实好阻断夫妻间传播的措施，并建议每个3-6个月进行1次HIV抗体筛查，以尽早了解HIV抗体发生阳转的情况，及时得到专业医生的指导。,五、血液样本的采集和运送,随访责任人应尽早采集病人血样，并填写好CD4细胞送检单（附件3），送至辖区疾控中心进行CD4细胞检测。血液样本采集过程中，要做好个人防护工作，血液样本运送必须保管在生物安全运输箱中。根据疾控中心反馈的CD4检测结果，进行定期随访和检测。当CD4细胞检测结果大于350个/l时，艾滋病病毒感染者/艾滋病病人应每年接受一次CD4细胞检测，当CD4细胞检测结果大于200个/l且小于350个/l时，每6个月接受一次CD4细胞检测。当CD4细胞检测结果小于或等于350个/l时，应根据被随访者的症状及依从情况实施抗病毒咨询和治疗。当CD4细胞检测结果小于200个/l时，按照艾滋病病人和艾滋病病毒感染者诊断标准（WS 293