《分析前质量保证及检验结果解读.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《分析前质量保证及检验结果解读.ppt（84页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、分析前质量保证及 如何解读检验结果,一、分析前质量保证,目 录 检验的申请 患者的准备 检验标本的采集 标本的运送,实验室质量管理过程图示,分析前质量保证,分析前程序：根据ISO/IEC15189（国际标准化组织/国际电工技术委员会）定义，分析前程序为按照时间顺序，从临床医师开出医嘱开始，包括检验申请、患者的准备、原始样本的采集、运送到实验室并在实验室内部传输，到检验分析开始时结束。 质量保证：质量管理一部分，致力于提供质量要 求会得到满足的信任。,分析前质量保证的意义,分析前过程大部分工作都是医生、护士、护理员在实室外完 成的，实验室工作人员很难控制。而标本的质量是得到准 确检验结果的基础，
2、就像工业生产中，劣质的材料经过再 精细的加工也制造不出高质量的产品一样。据解放军总医 院丛玉隆教授的统计，临床反馈不满意的检验结果，80% 最终可溯源到标本质量不合要求。因此，能否得到准确的 检验结果不单是检验人员的事，需要医师、护士，甚至患 者的参与和配合。,分析前质量保证检验的申请（检验项目的选择）,根据患者病情需要和检验项目的敏感度、特异性来正确选择检验项目是保证质量的第一步。 检验项目选择的原则应遵循其针对性、有效性、时效性、经济性。,检验的申请检验项目的选择,如：怀疑患者患急性胰腺炎，应选择血淀粉酶、脂肪酶、血常规、C-反应蛋白等检验项目，还要选择采血的时间。,分析前质量保证患者的准
3、备,医护人员应知晓以下因素会影响检验结果，并告知 患者，要求其配合： 饮食 生理周期 情绪 药物 体力活动 体位 采样时间,患者准备,饮食对检验结果的影响： 因脂肪食物被吸收后可能形成脂血而造成光学干扰；同时食物成分也可改变血液成分，影响测定结果的准确性。例如高脂饮食后甘油三脂比空腹结果约高数倍，标准餐后甘油三脂升高50%。高糖饮食后血糖会升高，3小时后才能回复到病人原来空腹血糖水平。,患者准备,饮食对检验结果的影响(续)： 有报告对同一群体给标准餐，餐前餐后进行比较，观察到餐后血中葡萄糖、钙、磷、胆红素、尿酸和白蛋白含量的增加具有统计学意义；而乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶和门冬氨酸氨基转移酶的活性
4、也有增加。 饮酒可使LAC、GGT、UA、HDL-CH升高，GLU降低。血脂检查、粪便隐血化学法检查还需要素食三天后才采取标本。,患者准备,饮食对检验结果的影响(续)： 饮料如咖啡可使AMY、AST、ALT、GLU、TSH（促甲状腺激素）升高。 由于饮食多样性，消化、吸收及代谢等生理功能各不相同，因此控制饮食因素唯一的办法就是空腹采集标本。空腹就是一般餐后12小时左右。 让患者空腹时间过长超过16小时，也全使血清白蛋白、补体C3、转铁蛋白、葡萄糖含量下降，而血清胆红素因清除率减少而升高。,患者准备 生理周期对检验结果的影响：,人体内不少物质有每日、每月的周期变化，最好在同一时间采集标本，以利于
5、结果进行比较，减少由于不同时间采集标本所造成结果的波动。现已知有些检验结果出现昼夜周期性变化，如白细胞、血小板计数早晨较低而下午较高；促肾上腺皮质激素（ACTH）、皮质醇分泌高峰在早晨，以后逐渐下降；入睡后生长激素短时间内达到高峰（为谷值数倍）而此时皮质醇浓度最低；血清铁和胆红素在清晨最高；血钙中午最低，月周期变化以性激素最为明显。其它还有血胆固醇在经前最高，排卵期最低；血液纤维蛋白原经前升高；血清蛋白在排卵期降低。,患者准备,情绪对检验结果影响： 可使标本采集失败 患者激动、兴奋、恐惧时，血红蛋白、白细胞、某些激素增高。,患者准备,药物对检验结果的影响： 药物对血、尿等成分的影响是一个十分复
6、杂的问题。一些药物可使体内某物质发生变化。 如：ACTH、胆盐、氯丙嗪可使胆固醇浓度升高；肝素及甲状腺素使血中胆固醇降低。,药物对检验结果的影响：,药物也可以干扰测定中化学反应。后者又随方法不同而异，即使同一药物由于所用测试方法不同，也可引起“正”“负”两种相反的变化。例如抗坏血酸可干扰Trinder反应，使酶法测定葡萄糖、胆固醇、甘油三脂及用J-G法测定血清胆红素比真值低，而抗坏血酸可使尿糖试纸法呈假阴性。,药物对检验结果的影响：,导致凝血酶原时间延长的药物 合成性固醇、水合氯醛、氯霉素、氯贝丁酯(冠心平)、 高血糖素(胰高血糖素)、吲哚美辛、保泰松、苯妥英钠、奎尼丁、水杨酸类、左旋甲状腺素
7、钠等 导致凝血酶原时间缩短时间的药物 巴比妥类、维生素K、口服避孕药、灰黄霉素等,药物对检验结果的影响：,应用大剂量青霉素可使血中AST、CK、肌酐、总蛋白升高；白蛋白、胆红素降低，排泄至尿中可影响蛋白、尿糖结果等等。因此为了得到正确结果，必须事先停服某种药物。临床医师在选择与解释结果时，必须考虑药物的影响。,患者准备药物对检验结果的影响,建议: 1）最好要求病人停用一切药物2天后才来采取标本，以免产生偏倚影响诊断和治疗 2）临床医生一定要了解病人用药的种类和时间，当检验结果与临床症状不符合时，应考虑用药的干扰。 3）一般应避免在静滴时和用药4小时内采集检验标本。,输液和和药物治疗期间采血应遵
8、循原则,边输液边采血和边治疗边采血在临床实践中具有普遍性，原因是一些抢救病人和外科术后病人几乎不会停药。对于输液和和药物治疗期间采血应遵循以下原则：一般应避免在静滴时和用药4小时内采集检验标本。对于正在输液又非急查不可的采血，应停止输液3分钟，在非输液一侧的手臂上采血，但输液中含有电解质和葡萄糖时，应在输液结束1小时后才能采血做电解质和葡萄糖的急查。,患者准备体力活动对检验结果的影响,运动会引起血液成分的改变。轻度活动可引起血糖升高，继之皮质醇及胰岛素上升，与肌肉有关的酶如CK、LD、AST都有不同程度的增加，以CK最为明显。 激烈运动或长时间持续运动后可使血中白细胞、血小板、尿素、肌酐及乳酸
9、增高，碳酸氢根减少。因此必须嘱咐患者在安静状态或正常活动下收集标本。,患者准备体位对检验结果的影响,人在站立卧位时可有一系列的生理变化，如血液体积、血压及心律都有不同，也包括一些血液成分的变化。站位时增加5%以上的物质有总蛋白、白蛋白、血脂、胆固醇、碱性磷酯酶、丙氨酸氨基转氨基酶、血清铁等。 从站位变成卧位时也会影响血液成分，如和蛋白质结合的有关物质及高分子量物质变化较大；儿茶酚胺、醛固酮、抗利尿激素等在从站位变成卧位时的15-30min 内增加数倍，因此采集标本时应注意体位的影响。,患者准备发病时间对检验结果的影响,肌红蛋白多在发病后12h开始升高， 69h达到峰值；肌钙蛋白I特异性好，发病
10、后48h开始升高，1214h达到峰值；CK在发病后24h开始升高，20h后达到峰值 ；CK-MB在发病后36h开始升高，1224h左右达到峰值； 一般胸痛至9小时时所有指标不升高，可以确定非AMI。Mb在一天内即可返回至基线水平 再如若怀疑急性胰腺炎，应知道AMS在发病后812h开始升高，1224h达到峰值，所以不应一肚痛就马上抽血。间日疟和三日疟应在发作后几小时10小时左右抽血，恶性疟在发作后20小时抽血，此时滋养体发育成易于鉴别的晚期滋养体。,标本采集应注意的基本问题,1.采样时间的控制-选择最佳采样时间 （1）患者状态中已述及。葡萄糖耐量严格掌握抽血时间。 （2）检出阳性率高的时间：如一
11、般住院病人尿常规检查留取晨尿，晨尿浓缩，阳性率高，尿量和成分比较稳定，便于对比。细菌培养应尽量在抗生素使用之前采集标本。,标本采集应注意的基本问题,2.采集具有代表性的标本：如大便采集粘液和血液部分送检、输液后1小时方可采集血液标本。 3.采集最合乎要求的标本 (1)抗凝剂、防腐剂正确使用 常用抗凝剂有枸橼酸钠、EDTA、肝素等，如留作血细胞分析应用EDTAK2抗凝。如检查凝血因子则用枸椽酸钠；血糖用氟化钠抗凝以抑制烯醇化酶，防止葡萄糖酵解。24小时尿需加防腐剂 。激素类如血管紧张素用酶抑制剂抗凝管等。,标本采集应注意的基本问题,采集最合乎要求的标本（续） （2）使用抗凝剂的标本量一定要准，否
12、则影响结果准确性，如血常规，血量少时则抗凝剂浓度高，引起白细胞、血小板等肿胀变形。血气分析一般2毫升肝素抗凝血。 （3）防止溶血和污染。抽血时避免产生气泡，不要剧烈混匀等。 （4）无菌、防空气进入等特殊采样如作厌氧培养应避免与空气接触等。,采血时注意事项,静脉采血时用止血带压迫时间不宜过长，不能太紧。应用止血带的目的是增加静脉局部充血，有利于穿刺。如果止血带压迫超过1min，可使局部血氧含量降低，乳酸增加，PH下降，同时被结扎肢体血液浓缩，血浆白蛋白可增加6%。用止血带压迫3min后可使胆红素、胆固醇、AST、ALP等成分也增加5%或多。因此采血时应尽量缩短止血带压迫时间。,标本保存和运送,采
13、集标本后应即时送实验室检查，否则会影响结果。运送过程有远有近，时间有长有短，为此必须了解运送过程是会引起标本变化，及时采取措施 接种的血培养瓶不要冷藏，若不能立即送往实验室应放置室温。,标本保存和运送,冰水浴保存运送：血气分析、血管紧张素、促肾上腺皮质激素、乳酸等要用冰水浴保存送检 保温保存运送：脑脊液培养、精液、白带、阿米巴检查 保存运送过程中要平稳、勿摇晃、防破损、防蒸发。,标本处理,标本前处理包括标本的分离和保留。许多检验是测定血清或血浆的成分，都要求及时分离，以免细胞内物质渗入血清而改变其浓度。例如红细胞内钾及一些酶类都可溢入血清中，而使浓度假性升高。另一方面，由于红、白细胞酵解消耗了
14、血清中的葡萄糖，可使血浆中的葡萄糖放置过久而降低。所以实验室应该在收到标本后，及时将血清与细胞分开。,标本处理,在采血及分离过程中应尽可能避免溶血。溶血可发生在体内可体外，体外溶血常因采血或处理品当造成人为的溶血。溶血后红细胞内含量高的成分进入血清而使测定结果偏高，相反细胞内含量过低的成分可使血清稀释而结果降低。另外游离的血红蛋白村身又可以干扰光学检测。甚至干扰测定反应过程（如使胆红素J-G法结果偏低）等等。如影响血糖、磷、胆红素等测定。,放置时间对结果的影响因检测项目不同而异，也与保存条件有关。例如尿常规应在2小时内完成，否则应存放于冰箱内，但也须在4小时内检测完毕。不加氟化钠又未分离的血样
15、本中葡萄糖将以每小时分解7%速度降低。 PT、APTT抽血后应两小时内完成，否则结果变高。测定酶活性的标本应及时检测，CK最不稳定，在室温下2-4小时后酶活力即明显下降，激素类不能立即测定的要离心后冰冻保存等等。,标本处理不光是检验人员事情，医护人员也有处理的责任：如留取24小时尿测定生化项目，要将尿液混匀、记录尿量。白带检查要有合适的湿片，抗凝血要轻轻反复混匀，远距离运输要将血标本分离血清后送检等。,检验结果能否在临床诊疗、疾病预后、健康评价中发挥应有的作用，与临床医师的知识结构、经验及责任心密切相关。 合理解释检验结果应考虑以下几个方面的因素。,二、如何解读检验结果,参考区间与医学决定水平
16、 临界值的问题 检验方法不同引起的差异 敏感度及特异性 患者的生理因素 干扰因素 标本质量问题 疾病的进程动态观察判断 多种指标综合分析 基因突变 检验误差及特殊情况,检验项目的参考值,由于“正常值”与“正常范围”概念不清及时被废用。1969年Grasbeck推荐用参考值一词代替正常值，至1977年得到公认。于1978年国际化学联合会推荐有关实用方案。,参考值的确定,参考值一般把全部抽样组数据去掉2.5%最小值和97.5%以上最大值这个范围而言。但也有取xs的。其余则为可疑或异常。用于临床疾病诊断时，常以95%的参考个体测定值的分布范围为参考范围，其余5%参考个体被划为异常。要确定参考值首先要选择参考个体。 参考个体的选择是参考值研究的首要问题，要确定怎样才算是健康，排除非健康者。由于检验项目临床应用不同，对健康有不同的规定，应确定具体的要求，以备他人评价参考样本组的健康状态状态时必要时还要
