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1、焦化企业典型事故案例汇编,二零一四年十月,案例一：净化车间爆炸事故,2008年10月21日，山焦焦化焦化四厂净化车间发生一起爆炸事故。经查，该起事故是一起责任事故，造成该厂合成车间一名路过的员工受伤，直接经济损失52万元。 净化车间3#干式电除尘内存在煤气与空气的爆炸性混合气体，空试送电导致爆炸。,事故直接原因,1、工作人员在没有进行设备内可燃气体及氧含量分析的情况下，擅自送电试投运。 2、工艺管理不善，经现场检查分析确认是由于阀门内漏造成的，煤气经对小阀门打压确认是从2#焦炉煤气管线进入，空气经设备顶部放空管线进入设备内部，形成爆炸性混合气体。 3、协调组织不到位，管理存在疏漏，执行安全管理
2、制度要求不严，工作不细，思想不够重视。 4、对职工培训不到位，员工安全意识淡薄，对电除尘空试需满足的条件没有确认，对作业中存在的潜在危险没有足够的认识。,事故间接原因,1、在设备所有进出口管线上必须堵盲板后方可检修、试车。 2、试车、检修前必须进行设备内可燃气体、氧含量化验分析，合格后才能进行。 3、严格执行试车、检修方案，方案必须按规定审批。 4、全公司要针对本次事故“举一反三”强化对员工的安全教育、培训，以提高其安全意识和对危险源的辨识能力。 5、做好危险源辨识工作，在全公司范围内组织地毯式安全检查，彻底消除各种事故隐患。 6、进一步强化各种安全制度的执行情况检查及各种票证的办理，彻底杜绝
3、各种违章行为。,防范措施,案例二：备煤车间生产（工艺）事故,2009年1月21日，山焦焦化焦化二厂备煤车间发生一起生产（工艺）事故，该起事故是一起责任事故，造成直接经济损失9万元。 1、操作工由于煤场货位紧张，将悬臂角度由60度调为80度，并将悬臂上升至极限高度。2、在大车往西行走的同时，悬臂由南向西行走顺时针回转时斗轮与煤堆相碰撞。 1、操作者违规操作，同时在听到异常响声后，未立即停车，造成事故扩大化。 2、堆取料机悬臂上限位不完好。,事故直接原因,事故间接原因,1、严格按照堆取料机安全技术操作规程操作，量化规定悬臂上升的最高位置，并在钢丝绳上标示。 2、在运行中发现设备异常情况要立即停车向
4、调度汇报处理。 3、恢复堆取料机所有限位。,防范措施,案例三：回收车间人身伤害事故,2009年7月24日，建安公司对二回收车间硫胺岗位饱和器加酸管部分管线（573.5，约30cm长）进行更换，在焊接好第一道立管焊口后，操作工在用电焊切割水平加酸管时，酸残液瞬间喷出，致使其额头、脖子局部酸灼伤。 设备交出安全措施没有落实，管线中酸液处理不彻底交出检修。 1、硫胺岗位操作工没有对检修酸管进行清扫处理，但还在“设备检修（安全作业证）任务书”上盲目签字。 2、个体防护不到位，没有按规定佩带防酸手套和头部护具等。,事故直接原因,事故间接原因,1、严格执行设备交出制度，落实检修安全措施。 2、真正落实“谁
5、主管谁负责”，“谁签字谁负责”的原则。 3、吸取事故教训，对相关人员进行安全教育，提高安全意识和能力。,防范措施,案例四：煤气回收车间5#初冷器入口煤气管道吸瘪事故,2010年5月25日，山焦焦化焦化二厂第二煤气回收车间在倒车过程中5#初冷器入口煤气管线被吸瘪，造成直接经济损失约9.7万元。 违反岗位操作规程，在未打开5#初冷器煤气进出口阀门时，先开循环水，导致初冷器内吹扫置换的蒸气快速冷凝形成负压，造成5#初冷器进口煤气管线吸瘪。,1、思想不重视，未明确具体倒初冷器操作的现场组织领导。 2、操作规程掌握不全面，操作过程协调配合有误，对作业的先后程序没进行确认。 3、安全意识差，对倒初冷器操作
6、危险源辨识不到位。 4、操作技能不熟练，综合素质满足不了工作需要。 5、未吸取2008年8月25日4#电捕曾发生吸瘪事故教训。,1、组织专题会议讨论分析，按“五定”原则进行安排、落实操作规程。并在车间内部就操作规程全员学习考试。 2、冷鼓工段负压区倒车操作升级管理，倒车时车间领导必须在现场。 3、严格按照生产技术部制定下发的关于生产系统主要、重大设备开、停车升级管理的通知要求，制定规范，并将相关内容纳入岗位操作技术规程。 4、二回收车间针对初冷器阻力大的问题，制定5#初冷器检修期间正常生产系统运行方案。 5、二回收车间针对性的开展现场操作模拟演练看，以提高员工操作技能。,案例五：炉门起落架伤害
7、事故,2010年12月9日，山焦焦化焦化二厂第一炼焦车间在修理炉门时发生一起死亡事故，经查，该起事故是一起责任事故。 炉门起落架上部立轴与箱体底部腹板连接处脱焊。,管理人员检查不到位，存在缺陷未及时发现，操作人员站立位置不当，炉门起落架上部立轴与箱体底部腹板连接设计有缺陷。 1、对起落架设计缺陷处和上保险机构位置进行变动。 2、检修前组织对危险源进行辨识，指定人员监督落实，形成检修前 记录。 3、在每个车间安排一个专业设备维护检修检查组，建立设备设施管 理台账和维护记录档案。 4、组织培训学习，模拟操作，对生产系统进行全面风险辨识和安全 评价。,案例六：转化炉焦炉煤气入口管道煤气泄漏着火事故,
8、2012年11月23日，山焦焦化甲醇厂净化车间转化炉焦炉煤气入口管道焊缝开裂煤气泄漏着火。经查，该起事故是一起责任事故，造成直接经济损失9.3万元,甲醇厂系统停车。 甲醇厂当班指挥、操作人员在外电网波动引起甲醇厂合成气压缩机跳车、焦化厂3#鼓风机跳车的紧急情况下，存在侥幸心理，没有牢固树立“安全第一、生产第二”的思想。停车减量未先切除水煤气，焦炉气大幅减量与预热炉加热燃气调节不匹配，发现温度超标后未果断采取紧急停车措施，导致系统超温，事故发生。,1、甲醇厂装置联锁系统存在缺陷，预热炉出口温度没有联锁自动保护装置，不能实现自动调节。 2、操作规程、应急预案可操作性不强，应急演练不到位。 3、公司
9、总调、电气调度对跳车原因查处不及时，信息传递不到位，煤气系统协调不力。 1、在全公司范围内进行安全生产应急预案大检查。 2、完善操作规程及特殊工况下的应急处置措施，提升应急指挥能力。 3、对工艺系统和关键设备的联锁装置进行完善改造，提高装置本质安全度。,案例七：输焦车间机械伤害死亡一人事故,2013年4月16日，山焦焦化焦化厂输焦车间乙班皮带工黄某某，在焦208改向滚筒与皮带之间夹伤，救出后送往医院救治，抢救无效死亡。 皮带岗位操作工从焦208皮带运输机布料小车观察平台上掉落到运行的皮带上，被夹入改向滚筒与皮带之间。,1、安全培训不到位，包保培训制度执行不严格。 2、隐患排查不彻底。皮带运输机
10、机头皮带转动部位及布料小车观察平台安全防护设计存在缺陷；皮带运输机各项保护装置和集控室联锁后，报警装置存在缺陷（有光无声）。 3、现场管理不严格，缺乏严密的走动管理要求，皮带运输岗位现场相互监护职责不到位。,1、建立走动管理制度并严格落实，全面加强现场管理。 2、全面开展隐患排查治理工作。对焦208皮带的防护设施缺陷与报警联锁问题。 3、严格落实公司与厂两级跟班带班制度，确保每个班次都有公司领导和部门负责人（厂级为厂领导和科室负责人）现场跟班带班，协调处理生产过程及检修过程存在的问题，现场监督落实走动管理制度。 4、严格落实和执行各项规章制度和操作规程，重新合理核定各岗位定员，并完善其各岗位职
11、责。,案例八：回收车间有害气体中毒事故,2014年7月31日，山焦焦化焦化厂第一回收车间在检修氨硫系统克劳斯炉时，发生一起有害气体中毒事故。经查，该事故是一起责任事故，事故造成2人死亡。 1、检修人员更换酸气快切阀时，致使酸气管道上的盲板脱落， 有毒有害气体进入炉内。 2、现场工作人员未按照规定顺序进行施工（先封堵了克劳斯炉 的底部和顶部人孔，再吊装短节、进入炉内黏粘硅酸铝纤维毡）。 3、建安公司现场工作人员未办理受限空间安全作业证，违 章进入炉内作业。 4、焦化厂做为检修施工主体责任单位对以上三个方面缺乏监督、 缺乏管理。,1、现场管理混乱。山焦焦化集团公司未明确部门或专人具体负责检修管理，
12、焦化厂、德力信公司、建安公司三个单位同一地点作业 ，各自为阵、职责不明，导致现场管理混乱。 2、方案措施不细。氨硫系统大修方案施工单位（部门）分工不明确、任务目标不明确，现场安全措施不明确。氨硫系统检修分段进行，每道工序没有严格的交接、验收制度。施工任务书审核把关不严，代签名审核现象较多。 3、培训教育缺失。干部转岗未进行针对性的培训，职工作业前不进行施工方案、安全措施的培训。 4、防护意识滞后。炉内作业未按规定配备、佩带防护设施，未按规定检测气体。日常防护教育培训工作开展不力。 5、干部作风不实。焦化集团各级干部对“三必须、四熟悉、带班值班、走动管理、包片管理”等制度落实不到位，考核不严格。
13、从检修开始到事故发生期间只有个别干部到现场进行了检查。酸气管道盲板脱落、施工程序不符、没办理作业证等情况没有被发现和查处； 6、安全监督不力。焦化集团各级安全监督部门安全责任履行不严肃、隐患排查不认真、全程监管不到。焦化一回收车间、建安公司、德力信公司施工时现场安全监护缺失。,1、认真贯彻落实 关于开展“查隐患、堵漏洞、抓落实”安全反思活动的通知 （山西焦煤发2014675号）文件精神。 2、加强各类检修管理 （1）严格检修项目审批管理。 （2）加强检修作业票证管理。 （3）加强检修现场安全管理。 （4）加强检修过程安全监管。 （5）加强委外检修队伍管理。 3、强化安全动态检查，开展安全专项整
14、治。 4、提升干部职工素质，切实转变干部作风。,案例九：清理熄焦回水渠被烫伤事故,2006年6月29日，五麟煤焦炼焦车间发生一起熄焦回水渠烫伤事故。该起事故是一起责任事故，事故造成一名员工轻微烫伤。,检修期间启动熄焦泵开关 1、检修前停电确认不到位，未做好停电监护工作 2、车间检修期间未执行停电挂牌制度。,1、检修时严格执行停电挂牌制度。 2、热力和危险化学品介质的管道检修时，在动力开关处设专人监护。 3、加强教育培训和交接班管理，开展安全确认。 4、检修前明确相应的应急处置措施，明确作业人员紧急避险路线。,案例十：皮带绞伤手臂事故,2006年8月18日，五麟煤焦储煤筛焦车间焦皮带操作工在清理
15、机尾滚筒上的焦粉时，手被转动的机尾滚筒绞入，导致皮肉撕裂、手筋拉断一根。,操作工在保持焦五皮带运行的情况下，未使用其它清理工具，俯身用手清理机尾滚筒上的焦粉。 1、安全自保意识差，违章在皮带运转中清理皮带滚筒清理；2、职工安全教育培训效果差，职工安全意识淡薄；3、现场管理不力。,1、严禁在运行过程中进行检修维护、清理卫生等作业。 2、结合岗位危险因素开展安全教育培训，并在基层日常培训中深入剖析，提高职工安全意识和安全作业能力。 3、加强职工日常操作管理和监督，发现违章和不安全作业行为及时予以纠正，使职工养成良好的安全行为习惯。,案例十一：煤气鼓风机油泵停轴瓦烧毁事故,2011年3月18日，五麟
16、煤焦冷鼓工段发生一起煤气鼓风机油泵停轴瓦烧毁事故。经查，此次事故造成900KW鼓风机连轴器轴瓦及增速器彻底损坏、鼓风机轴损伤，更换和维修造成的直接经济损失约16万余元。,更换冷鼓工段DCS系统，在倒线的过程中，仪表工拖动油泵控制电缆时，误使油泵控制回路的控制线和屏蔽线短接，导致油泵控制回路保险熔断、控制回路失电、油泵停止工作；化产车间冷鼓工段操作工巡检不到位，风机在缺油的情况下运行近40分钟。 1、制定的施工方案不完善 2、在倒线过程中仪表车间对电脑画面长时间不正常的数据没有 发现、处理、汇报。 3、工作人员未查看油泵油压等数据，安全意识淡薄。,1、主要部位联锁、相关设备及监控仪表必须保持完好。 2、加强巡检、杜绝偷停和联锁失控现象。 3、各联锁设备在检修和故障情况联锁摘除时，必须有相应的人工监督确认措施。 4、各单位组织对本单位有关联锁的机械和电气设备、仪表进行一次100%覆盖的大检查、大排查，不完好的联锁尽快组织修复。,案例十二：胶桶爆炸着火事故,2007年4月26日，五麟煤焦机电维修车间操作工在机修厂房内粘贴溜槽铸石板，所用的呋
