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1、病历号/MRN:毛发移植及转移术术前告知暨知情同意书姓名性别年龄诊断治疗部位根据医疗美容服务管理办法的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告知如下： 一 禁忌证就医者应如实将自己的既往病史告诉医生，以便医师正确判断和治疗。尤其若有下列疾病：严重精神异常、心理障碍、人格障碍、重要脏器功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染，严重高血压、心脑血管和肝肾疾病、使用抗凝药物、大剂量激素等药物一般不宜手术。若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医者负责。二 医疗风险 （一）一般风险：1 美容手术有一定风险和不可预料
2、性，可能出现并发症，若出现异常情况，应及时就医治疗。2 受医学发展水平所限，目前美容手术尚无法满足人们的所有要求；术前就医者与医师应进行充分沟通，客观地认识手术的美容效果，以免发生医患认知差异等不愉快事件。3 术后手术部位可能会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。4 术后肿胀时间可能较长（数周数月），淤血可达一个月左右，也有血肿和感染的风险。（二）特殊风险：1 毛发移植需用患者自体毛囊作为供体。切取头皮片的部位会遗留线状疤痕；头皮瓣转移术也会遗留手术疤痕。2 供区头皮片切缝部位及受区胚囊植入部位
3、，术后可能有渗血、淤血和慢性水肿。术后需用弹力绷带加压包扎，12天后拆除。渗血多时，请及时来院复诊。3 毛发移植术因邻近口、鼻、眼等腔穴、头发或疤痕，易被污染，有引起感染的风险。4 如伤口感染，甚至伤口裂开，会造成伤口延期愈合、疤痕增生以及毛发移植失败。5 手术部位在术后36月内会出现红色小丘疹、皮屑及皮肤色素改变，以及局部刺痛感、麻木感等感觉异常，这种现象会随时间延长而逐渐减退。6 移植术后13个月会出现毛发脱落现象，36月后会有新生毛发萌出，一年后外观恢复自然。但也有少数患者会出现延迟生长、毛发卷曲、粗细及毛发色泽深浅不一等可能。7 油脂分泌较多者术后可能出现毛囊炎症，引起毛发胚囊坏死，影
4、响毛发移植存活率，甚至造成毛发移植失败。毛发成活率及密度还受局部受区条件（如疤痕）等的限制。8 极个别的患者有发生术后动静脉瘘的风险。9 供区毛发的粗细、色泽、质地及方向等与受区的毛发有差别，特别是眉毛、睫毛等细节轮廓，尚无法做到与自然生长的形态和方向完全一致；并需多次修剪，逐步定型。10 毛发移植术尚难以做到密度完全均等和对称，受区毛发无法达到完全正常。11 仅一次植发往往不够弥补缺陷，常需再次或多次进行种植以达到较好的外观，手术间隔为12个月左右。因为一次供发区域的弹性及毛发数量有限，也不能满足大面积的植发。12 在血供较差的部位（如瘢痕等）行毛发移植，会因血供欠佳而降低毛发成活率。13
5、使用头皮扩张器者需两次以上手术，且有扩张器被损坏、排异反应以及感染、血肿而导致手术失败的风险。14 其他：三 注意事项1 未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医和签字。2 患者应严格遵照医嘱。若有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理。3 患者应当根据病情需要接受必要的术前检查。4 若实行硬膜外麻醉或全身麻醉，术前应至少禁食6小时。5 女性的手术（尤其是乳房、下腹部、盆腔、会阴等部位）应尽量避开月经期。四 院方承诺1 尊重患者的隐私权，未经患者本人或监护人同意，不向第三方披露患者病情及病历资料。2 未经患者或监护人同意，不将手术前后拍摄的相片用于广告宣传和商业用途。3 院
6、方承诺所使用的植入物均经过国家和上海市有关部门的批准。五 就医者或其监护人承诺1 向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，并严格遵守告知书的规定或医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不良后果。2 患者或监护人理解和接受手术前后的摄影，同意医院将摄影用于学术交流、发表论文、科研和教学。六 患者或其监护人声明：本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于医疗美容手术的适应证、禁忌证、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术。姓名性别年龄门诊号诊断术前评估数量实际种植数量客人签字确认手术日期就医者（或监护人）签字： 年 月 日医师签字： 年 月 日
