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1、医疗机构申请执业登记注册书（填写样本）设置单位（人）:乐清市镇社区卫生服务中心（章）组建负责人:赵（需具备执业或执助或乡村医生资格）（章）登记号 （医疗机构代码）申请日期 2011年 11 月15日批准文号 字（ ）第 号中华人民共和国卫生部制附表5-1-1填 表 说 明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时专用。2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定填写。3、附表5-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表5-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表5-2服务对象：
2、填写要求同4。6、附表5-2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者；只填写其法人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。7、附表5-3在诊疗科目代码前的内用划“”方式填报。8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业级）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业级）的，只填写报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏明“门诊”字样。9、附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所呼的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。10、附表5-4在每项空
3、格中填写相应项目的人数。11、附表5-4-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12、附表5-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大
4、于附表附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。14、附表5-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。15、附表5-4-2管理人员：医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。16、附表5-4其他人员：指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等
5、技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。17、附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。18、附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。19、附表5-6凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。20、附表5-6出院人数：指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。21、附表5-6平均开放病床数：以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天或366天）除所
6、得的商数。22、附表5-6实际占用总床日数：指各院各科第日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院夫数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦统计“出院者占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。23、附表5-6实际开放总床日数：指本年内各科每日夜晚12点种开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的的病床。24、附表5-6出
7、院者占用总床日数：指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。25、附表5-6出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院公式26、附表5-6床位周围次数计算公式： 出院人数 平均开放病床数27、附表5-6床位使用率计算公式： 实际占用总床日数 实际开放总床日数28、附表5-6床平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。29、附表5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费
8、用总数（元） 上一年全年全年出院总人数30、附表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日附表5-2医 疗 机 构 简 况医疗机构名称：乐清市镇社区卫生服务中心开业日期 2011年 11月15日登记号（医疗机构代码）所有制制形式 （1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （ 1 ）隶属（1）中央属 （2）省、自治区、直辖市 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属 （6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ 8 ）主管单位名称：乐清市卫生局服务对象 （
9、1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ 1 ）医疗机构地址：乐清市镇路号电话 6*传真 6*邮政编码 法定代表人姓名： 性别 男 女主要负责人姓名 性别男女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地面积 m2建筑面积 m2建筑面积中业务用房面积 m2资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数 无牙科诊椅数 无备注：（填写社区卫生服务中心主任及负责人的身份证号码）附表5-3-1 医疗机构医疗科目申报表 请在前划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注01 预防保健科 05.03 计划生育
10、专业 05.04 优生学专业02 全科医疗科 05.05 生殖健康与不孕症专业 03 内科 06 妇女保健科03.01 呼吸内科专业 06.01 青春期保健专业03.02 消化内科专业 06.02 围产期保健专业03.03 神经内科专业 06.03 更年期保健专业03.04 心血管内科专业 06.04 妇女心理卫生专业03.05 血液内科专业 06.05 妇女营养专业03.06 肾病学专业 03.07 内分泌专业 07 儿科03.08 免疫学专业 07.01 新生儿专业03.09 变态反应专业 07.02 小儿传染病专业03.10 老年病专业 07.03 小儿消化专业 07.04 小儿呼吸专业04 外科 07.05 小儿心脏病专业04.01 普通外科专业 07.06 小儿肾病专业04.01.01 肝脏移植项目 07.07 小儿血液病专业04.01.02胰腺移植项目 07.08 小儿神经病专业04.01.03小肠移植项目 07.09 小儿内分泌专业04.02 神经外科专业 07.10 小儿遗传病专业04.03 骨科专业 07.11 小儿免疫专业04.04 泌尿外科专业 04.04.01肾脏移植项目 08 小儿外科04.05 胸外科专业 08.01 小儿普通外科专业04.05.01肺脏移植项目 08.02
