人工气道的建立与管理 (2)

《人工气道的建立与管理 (2)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《人工气道的建立与管理 (2)（87页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、人工气道的建立与管理,急诊医学科 刘 华,气道的组成与生理功能 人工气道的管理方法 非计划拔管的预防与处理,气道的组成及主要生理意义,口鼻 温湿、滤过清洁、共鸣、反射、嗅觉 咽喉 吞咽、呼吸和发音，调节中耳气压功能 正常呼吸必经之路、发音器官、温润作用,气道的组成及主要生理意义,气管、支气管 呼吸时气管可以扩大或缩小 气管在其下端分叉处比较固定，其余部分较易活动，可随头部伸仰、颈部转动、吞咽、呼吸等动作而变换位置。,气道管理的适应症,气道阻塞 窒息 急性创伤昏迷 严重颈部创伤 心肺功能不稳定 严重气管痉挛,严重过敏性反应 肺水肿 镇静、麻醉药物的作用 气道异物 误吸、存在误吸危险 非计划性拔管

2、,需保持气道通畅，进行有效通气；需进行气道保护,气道管理技术应用的有效性，直接影响呼吸 支持治疗的效果 护士和医生均应熟练掌握气道管理技术,重要性,气道管理方法,气道评估 气道管理工具的种类及其应用 基本气道管理工具 高级气道管理工具 气道管理技术 人工气道管理 气道吸引技术 气道管理的并发症及其预防,气道评估,诊断 呼吸状况 气道保护能力 气道阻塞程度 皮肤粘膜损伤 所需干预措施,基本气道工具 体位，开放气道 ( Head & jaw positioning) 口咽通气道 ( Oropharyngeal Airway) 鼻咽通气道 ( Nasopharyngeal Airway) 喉周通气道

3、 （ Cobra Perilaryngeal Airway，Cobra PLA） 喉罩导气管 ( LMA ),气道管理工具,高级气道工具 联合气管插管( combitube) 气管内导管 Endotracheal tube 气管切开套管 Tracheostomy tube 环甲膜穿刺针 criothyroidotomy,基本气道工具-体位，手法开放气道,Head Tilt-Chin Lift 仰头抬颏,Jaw Thrust 双手举颌,基本气道工具-口咽通气道,防止舌后坠阻塞呼吸道 预防病人咬伤舌头,使用方法,多功能口咽通气道,保护上气道，以防止被松弛舌头所阻塞,基本气道工具鼻咽通气道,不能完全

4、保证气道通畅 可能使气道阻塞加重 患者清醒时难以耐受 不能防止误吸 不能保证正压通气 鼻出血 粘膜损伤引起溃疡、感染,口、鼻咽气道工具缺点,高级气道工具-气管内导管,高级气道工具-气管内导管,保持气道通畅 维持有效通气、氧合 进行适当的机械通气 气道保护,气管内导管应用气管插管,何时行气管插管 气管插管的方法 气管插管位置的确定 气管插管的固定 气管插管的管理,气管插管的适应症,无自主呼吸 完全或不完全上气道梗阻 非计划性拔管后病人自主呼吸不能维持正常氧合 难以控制的上气道出血 昏迷，有增加颅内压的危险,严重肺部感染 急性咽喉水肿 严重扁桃体肥大 缺乏气道保护性反射 大咯血,病人 体位：仰卧位

5、，小枕垫于枕下，头后仰 适当镇静 预充氧 知情同意 医务人员准备,用物准备 喉镜、合适型号气管内导管 压垫、导引内芯 10ml注射器、润滑剂 负压吸引装置、简易呼气器,气管插管方法-准备,病 人,插管者,配合2,配合1,抢救车,配合3,监护仪,配合1 -协助建立人工气道 配合2 -其他工作 配合3 -治疗护士,气管插管方法-人员位置,气管插管方法,检查准备情况 清除口鼻腔分泌物 喉镜直视下放置气管内导管 环状软骨压迫法 确定导管位置 妥善固定 再次确定气管插管合适位置,气管插管方法-程序,环状软骨压迫法,使气管后坠向后压住食道开口 减轻胃胀气，胃内容物返流的危险 更好暴露声门,气管插管位置确定

6、,插管后勿直接连接呼吸机 首先连接简易呼吸器行人工通气 第一次送气量不超过500ml，持续2秒，将听诊器置于剑突下，听气过水声 若未闻气过水声，可见胸廓扩张，则继续简易 人工通气，将听诊器分别置于双肺上区、双肺中区、肺下区确认有无呼吸音 如果对导管位置仍有疑问，通过喉镜观察导管是否通过声门 ETCO2、纤维气管镜、X拍片,导管尖端距隆突2-4CM,气管插管合适位置,气管插管优点,时限一般不超过3周 可进行无菌气道吸引 首选经口气管插管,气管插管缺点,病人需要镇静或肢体约束 病人不可以言语交流,高级气道工具-气管切开套管,气管切开套管使用气管切开,气管切开方法 常规外科气管切开术 经皮扩张气管切

7、开术（纤维支气管镜引导） 适应症 预期或需较长时间机械通气 咽喉狭窄或阻塞无法行气管插管 病情危重，预防性气管切开 下呼吸道分泌物较多，清除无效,气管切开优点,提高病人舒适 预防喉损伤 有效的护理（气道内吸引、口腔护理） 提高病人的交流沟通能力 提供更安全的人工气道 减少气道阻力 长期机械通气,气管切开并发症,出血 气胸 皮下气肿 空气栓塞 切口感染 气道梗阻 气管食管瘘 气管软化,气道管理技术,气道吸引技术 非人工气道吸引 人工气道吸引,人工气道管理 气管插管管理 气管切开管理 人工气道气道温湿化,气道吸引技术非人工气道,目的 吸出口鼻腔和/或上气道内分泌物或其它异物 禁忌症： 急性头面部或

8、口鼻腔严重损伤 鼻腔梗阻 会厌炎或义膜性喉炎 喉痉挛 严重气道痉挛 难以耐受吸引刺激的严重心、肺功能衰竭,气道吸引技术用物准备,负压吸引装置、吸氧装置、收集容器。 简易呼吸器、合适型号的吸痰管、无菌手套、生理盐水、吸引连接管。 吸痰管,程 序 半卧位或根据病情取相应体位 提高患者吸氧浓度，使其SpO2升至95%以上 洗手、戴手套，打开负压-100-150mmHg（0.02-0.25MPa） 连接吸痰管，先吸引5-10ml生理盐水检查管道是否通畅 经口放置吸痰管困难时可先放置口咽通气道 “旋转提吸”，吸引时间小于15秒/次 吸引过程中保持高浓度给氧，观察病人SpO2、呼吸节律、心率（律）变化，分

9、泌物的颜色、粘稠度、量 吸引毕，再次给高浓度供氧，使SpO2恢复至安全水平 评估是否需要再次吸引，如需吸引按上述步骤操作 整理床单元，洗手。 记录痰液性质、量、吸引过程中病情变化,气道吸引技术非人工气道,目 的 吸出气道内分泌物或其它异物 获取气道分泌物标本 按需刺激患者咳嗽 避免相关并发症的发生 禁忌症 难以耐受吸引刺激的严重心、肺功能衰竭,按需吸痰 已建立有创人工气道 临床证据提示需要进行清除气道内分泌物 可听到大气道痰鸣音 人工气道内有可见的分泌物 怀疑气道内有分泌物 需要留取气道分泌物标本,气道吸引技术人工气道,程序同“非人工气道吸引” 密闭式吸痰管需以10-20ml生理盐水冲管 如机

10、械通气时确认各呼吸机参数与原设置参数一致，注意窒息通气（Apnea Ventilation）是否被激活 密闭式吸痰管应用指征： 活动性肺结核的患者 可疑高致病性呼吸传染病（如SARS、人禽流感） 分泌物较多，吸引频率较高者（1-2次/小时） 断开呼吸机管路可引起严重低氧血症的患者 应用呼吸机吸入一氧化氮的患者,气道吸引技术人工气道,生命体征 痰液量、性质（动态观察） 患者氧合的耐受程度 患者的主观感受,气道吸引技术吸引过程中监护,度（稀痰） 痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留 度（中度粘痰） 痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净 度（重度粘

11、痰） -痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净,气道吸引技术分泌物粘稠度观察,低氧血症 肺不张 气道粘膜损伤 感染,心律失常 颅内压增高 支气管痉挛 人工气道堵塞,气道吸引并发症,空气净化的病室 普通病房时应安置在单人房间 并每日用消毒液擦拭地面2次 定时开窗通风与外界交换空气 限制探视与陪住，减少病室内流动人员 进入病室应戴好口罩、帽子 谢绝上呼吸道感染的人员进入 注意保持病室温度在250C，湿度在5565%,人工气道管理环境管理,人工气道管理气管插管固定,Any questions?,妥善固定 保持气管内导管的合适位置 过紧： 鼻粘

12、膜、鼻翼、口唇出现红、肿或压迫性溃疡 过松：脱管 常用的固定方法 胶布固定法、绳带固定法 弹力固定带固定 支架固定法,人工气道管理气管插管,弹力固定带固定,4,3,2,1,支架固定法,1,4,3,2,人工气道管理气管插管,动态监测外露长度 确定合适插管深度后的外露 统一测量点 呼吸机管路位置合适 非计划性拔管,合适气管插管深度,人工气道气囊管理,国内某医院的调查显示大约47%的护士并不知道气囊确切的充气量 国外11个ICU 112名护士的调查中，其中38%被调查人员认为气囊能够安全的固定导管，没有一个ICU把精确的调整气囊内压作为操作规程来执行，却有一半的护士认为他们接受的气囊管理的培训是足够

13、的 国际性的研究表明在ICU 内有55% -62%的气囊高充气状态存在,人工气道管理气管插管气囊管理,王巧云 张秀梅 贾艳红 护士对气管插管气囊管理相关知识掌握程度的调查与分析 护理管理杂志Jul, 2005 Vol. 5. Mol DA, De Villiers Gdu T,et Use and care of an endotracheal/tracheostomy tube cuff-are intensive care unit staff adequately informed? S Afr J Surg. 2004 Feb;42(1):14-6. Morris LG, Zoumal

14、an RA, Roccaforte JD, Amin MR.Monitoring tracheal tube cuff pressures in the intensive care unit: a comparison of digital palpation and manometry. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2007 Sep;116(9):639-42.,气囊种类 低容量高压力气囊 高容量低压力气囊 等压气囊,人工气道管理气管插管气囊管理,参考文献： Papiya Sengupta， Daniel I Sessler，ect. Endotracheal tu

15、be cuff pressure in three hospitals, and the volume required to produce an appropriate cuff pressure. BMC Anesthesiology 2004, 4:8,气囊管理技术 气囊压力维持 气囊充气 气囊上滞留物清除,人工气道管理气管插管气囊管理,气囊压力要求 气管的毛细血管压力在2030mmHg 达22mmHg时对气管血流具有损伤作用 在37mmHg时可完全阻断血流 气囊的压力不可超过2030mmHg 气囊压力测量 指触法、压力表测量法 推荐用压力表测量气囊压力,参考文献： Papiya Se

16、ngupta， Daniel I Sessler，ect. Endotracheal tube cuff pressure in three hospitals, and the volume required to produce an appropriate cuff pressure. BMC Anesthesiology 2004, 4:8 Estimation of tracheostomy tube cuff pressure by pilot balloon palpation. J Laryngol Otol. 2007 Sep;121(9):869-71. Epub 2007 Jan 9,不同充气方法 推荐应用专用气囊测压充气装置 操作简便,一般不需听诊,测压精确,人工气道管理气管插管气囊管理,最小闭合容量技术（MOV）,定义 气囊充气后，在吸气时无气体漏出 步骤 将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止 每次抽出0.5ml气体，至可闻及少