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1、2013年患者安全目标解读 危急值、不良事件、身份识别,南京市浦口医院 医务科 2013年8月14日,医疗质控 培训资料 之一,提 纲,2013年患者十大安全目标 患者身份识别 “危急值”报告制度 医疗安全（不良）事件上报,卫生部颁发的2013年患者十大安全目标,目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。,1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以房号作为识别依据。开展请病人说出自己名字，后再次核对的确认病人姓名的方法。 2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保
2、证正确的患者，实施正确的操作。 3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。 4、建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带”作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。,1、建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影象资料、术中特殊用药等）均以备妥。 2、建立术前由手术医师在手术部位作标识的即刻停制度与规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。,目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误,目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。
3、,在这个目标中，要求任何一个医疗机构，都一定要制定出适合本单位的“危急值”报告制。“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。在这种情况下，如果这个检验报告，或者报告，还按照标准流程发布的话，那么可能要耽误时间，而耽误掉的时间将使病人丧失重要的治疗机会。在这种情况下，需要采取尽可能快的手段，来进行报告，这就是“危机值”报告知道的意义所在，在这里也有几点建议： 1、制定“危机值”报告制度。“危机值”不一定鉴于检验科室，而不是只有这种检验科做出的这些化验数值才是“危机值”，放射科的图片上一些表现，比如，夹层
4、动脉瘤，超声科一些超生报告，比如内出血的超生报告，再加上心电图的一些特意情况，都应当被纳入到“危机值”的范畴中去。 2、“危急值”具体项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实。,目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。,1、建立起一个积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚性）与措施。特别强调的是，这应该是一个学习型的报告系统，什么叫学习型报告系统，他是相对于惩罚型报告系
5、统而言的，就是这种报告制度，绝不立足于对报告人进行惩罚，而是说报告上来之后，从错误中进行学习，找出哪些环节是薄弱环节，然后大家去讨论和制定解决的方案。这就叫学习型不良事件报告系统。 2、鼓励医务人员积极参加医疗安全（不良）事件上报活动。 3、进行“医院安全文化”建设活动。文化，实际上就是一种氛围。当建立医疗不良事件学习型报告制度的时候，相信会有非常大的阻力，因为医务人员从本质是，每一个人从心理上似乎是不愿意把自己不好的事情报出去，是因为报出去以后，可能对其有不利的影响。现在，通过创建一种大家不怕出问题，而是主动报告问题，促进解决问题，通过对错误的学习来避免错误的发生，以后应该逐渐形成普遍性，形
6、成整体的医院文化氛围，这就是医院病人安全文化。 4、将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。,患者身份识别,南京市浦口医院手术部位识别标示制度,为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错。特制定本制度与流程。 一、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。 二、临床医生在医疗活动中要严格执行术前讨论制度及手术过程管理规范。 三、经治医生在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目的。 四、手术患者在离开病区到手术室前，经治医生必须在即将手术的患者身体切口位置用黑色
7、油彩笔对患者手术部位书写“+”图形体表标识、标示，并与患者或家属共同确认及核对。 五、手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有黑色油彩笔“+”图形体表标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。,六、 麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，严格遵守查对制度，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有黑色油彩笔“+”图形体表标示，并查对术前切口标示是否和患者即将的手术部位一致。若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术，直至经治医生标示清楚方可进行麻醉。,手术部位识别、标识工作流程图,“危急值”报告制度,危急值制度,1、“危急值”是指当这种检验结果出现时，
8、表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。本管理制度所指的检查、检验科室包括医学实验诊断中心、心电图室、放射科、超声科、病理科等。 2、医院、科室建立危急检验项目表与制定危急界限值（见附件），并对危急界限值项目表进行定期总结分析，修改、删除或增加某些检验项目，提出危急值报告的持续改进的具体措施，以适合于我院病人实际需要。 3、护士在接获“危急值”电话时，除按要求记录外，还应立即将检查结果报告主管医师（或当班医师），同时记录汇报时间、汇报医师姓名。 4、临床科室医护人员对
9、接听的口头或电话通知的“危急值”或其他重要的检验（包括医技科室其他检查）结果，接听者必须规范、完整地记录检验结果和报告者姓名与电话，确认后方可提供医师使用。,5、临床医生接到危急界限值的报告后应及时识别，若与临床症状不符，应关注标本的留取情况，如有需要，即应重新留取标本进行复查，若与临床症状相符，应有处理结果，并采取相应措施，根据病情及时复查并追踪，及时报告上级医师、科室负责人和医务科。 6、定期检查和总结“危急值报告”的工作，重点追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善。 7、危急值报告是医疗纠纷、事故处理中举证的重要依据，必须无条件遵守此规定。对不执行、不遵守危急值管理
10、制度引起的纠纷和差错事故，按医院相关规定加重处罚。 8.原则上，按年度对危急值标准进行讨论、修改。临床科室如要求对标准进行修改，需写出书面要求，科主任签字后交相应医技科室修订，并报医务处备案。如遇科室间标准、要求不统一，由医务科组织协调解决。 9、质控与考核 临床、医技科室要认真组织学习危急 值管理制度，人人掌握危急值报告项目、范围和报告流程。科室要有专人负责本科室危急值报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。危急值报告制度的落实执行情况，将纳入科室质量考核内容。医务科等职能部门将对各临床、医技科室危急值报告制度的执行情况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重患者集中科室的危急值报告进行检
11、查，提出危急值报告制度持续改进的具体措施。,危急值报告流程,1、凡检验科、心电图室、放射科、超声科、病理科等检查出的结果为“危急值”，应及时复核一次，同时电话报告临床科室，如两次复查结果相同，且确认仪器设备正常，标本采集、运送无误，方可将报告送到临床科室。 2、临床科室仅医护人员能接有关“危急值”报告的电话，并按要求复述一遍结果后，认真记录报告时间、检查结果、报告者。 3、护士在接获“危急值”电话时，除按要求记录外，还应立即将检查结果报告主管医师（或当班医师），同时记录汇报时间、汇报医师姓名。 4、医师接获“危急值”报告后，应根据该患者的病情，结合“危急值”的报告结果，对该患者的病情做进一步了
12、解，对“危急值”报告进行分析和评估。对进一步的抢救治疗措施（如用药、手术、会诊、转诊或转院等）做出决定；并在病程记录中详细记录报告结果，分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）；若为住院医师应有向上级医师报告的内容、上级医师查房情况。依据危急值报告制度及报告流程进行接收、登记、报告，医师接获危急值后及时追踪与处置，并在病程记录中体现出来。,医学检验“危急值”项目及报告范围,WBC 30109/L WBC (血液病、放化疗病人) 30109/L PLT （血小板） 1000109/L HGB（血红蛋白） 60g/L 200（新生儿除外） PT （凝血酶原时间） 30秒 APTT（活化部分凝血活酶
13、时间测定）70秒 FIB(血浆纤维蛋白原定量测定)3.5 mmol/L Na 成人 160 mmol/L K 成人 6.2 mmol/L CI 120mmol/L GLU 成人 22.2mmol/L GLU 新生儿 16.6 mmol/L Bun (血尿素氮) 28.6mmol/L 透析病人除外 Cr (肌酐) 530 umol/L 透析病人除外 ALT（谷丙转氨酶） 1000U/L CK （肌酸激酶） 1000U/LTBIL (新生儿) 总胆红素 340umol/L AMY （淀粉酶） 600U/L 微生物 霍乱弧菌,心电图“危急值”项目及报告范围,1、急性心梗（超急性期、急性发展期）； 2
14、、急性心肌缺血；首次发现的ST段呈弓背形抬高且伴有对应改变者，T波呈对称高尖或深倒置（倒置1mv）。 3、致命心律失常： （1）心室扑动、颤动； （2）阵发性室性心动过速；（持续时间30秒的室速）； （3）心肌梗死后多源性RonT型室性早搏； （4）QT间期0.47伴频发室性早搏； （5）预激综合症伴快速心室率房颤；（心室率180次/分）； （6）心室率180次/分的心动过速或心室率40次/分的心动过缓； （7）高度或完全性房室传导阻滞； （8）短暂的心室停搏/全心停搏（大于3秒长RR间期）或大 于2秒逐渐加重的停搏。 4、起搏器严重起搏/感知不良。,超声科“危急值”项目及报告范围,1、急诊外
15、伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂或大血管破裂出血的危重病人； 2、大量心包积液，前壁前厚度大于等于3cm，合并心包填塞； 3、急性心肌梗塞或外伤致心脏破裂合并心包填塞； 4、宫外孕破裂并腹腔内出血； 5、晚期妊娠出现羊水过少，羊水指数小于3cm,胎儿心率大于 160次分或小于120 次分。,病理科“危急值”项目及报告范围,1、快速检查为恶性肿瘤，需切除器官者。 2、快速检查与临床诊断不符者。 3、快速检查与石蜡结果不相符者。 4、标本病变与临床描述不相符者。 5、特殊情况（如标本过大，取材过多，或多个冰冻标本同时送检等），报告时间超过30分钟时。 6、对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。 7、遇疑难病例，冰冻不能出具明确结果时。,放射影像科“危急值”项目及报告范围,1、严重的颅内血肿、脑挫裂伤急性期； 注： 严重的颅内血肿是指脑实质内幕上出血30ml（半径1.9cm），幕下出血10ml（半径1.3cm）。 2、脑疝； 3、颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）； 4、严重的脊柱骨折并椎管变形； 5、液气胸，尤其是张力性气胸（大于 50%以上） 6、心包填塞、纵隔摆动； 7、急性主动脉夹层动脉瘤； 8、动脉瘤破裂出血
