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1、诊 断 学 (diagnostics),新疆医科大学 第一临床医学院 呼吸科 吐汉.艾买提 副主任医师 副教授,第三篇 体格检查 第5章 头 部,教学目的： 1、掌握头及颜面部检查的手法。 2、熟悉头及颜面部检查的内容。 3、了解各项检查的临床意义。,第一节 头发和头皮,检查头发（hair）要注意颜色、疏密度、脱发的类型与特点。头皮有无外伤、疖痈、血肿、瘢痕等。,第二节 头 颅,头颅的大小异常或畸形可成为一些疾病的典型体征，临床常见者如下： 1、小颅（microcephalia）：囟门过早闭合。 2、尖颅（oxycephaly）亦称塔颅（tower skull）：矢状缝与冠状缝过早闭合。,3、
2、方颅（squared skull）见于小儿佝偻病。 4、巨颅（large skull）：见于脑积水。 5、长颅（delichocephalia）见于肢端肥大症。 6、变形颅（deforming skull）见于变形性骨炎。,第三节 颜面及其器官,一、眼 （一）眼的功能检查：视力、视野、色觉(见眼科学教材)。,（二）外眼检查： 1、眼睑（eyelids）： （1）睑内翻（entropion） （2）上睑下垂（ptosis） （3）眼睑闭合障碍 （4）眼睑水肿 2、泪囊：双眼内眦下方。,3、结膜（conjunctiva）：结膜分睑结膜、穹窿部结膜与球结膜三部分。 结膜常见的改变为：充血时粘膜发红可
3、见血管充盈，见于结膜炎、角膜炎；颗粒与滤泡见于沙眼；结膜苍白见于贫血；结膜发黄见于黄疸。,4、眼球： （1）眼球突出：双侧眼球突出见于甲状腺功有亢进症。患者除突眼外还有以下眼征：Stellwag征：瞬目减少；Graefe征：眼球下转时上睑不能相应下垂；Mobius征：表现为集合运动减弱，即目标由远处逐渐移近眼球时，两侧眼球不能适度内聚；Joffroy征：上视时无额纹出现。,（2）眼球下陷（enophthalmos）：双侧下陷见于严重脱水，眼球后退；单侧下陷，见于Horner综合征和眶尖骨折。 （3）眼球运动：实际上是检查六条眼外肌的运动功能。医师手在受检者眼前30-40cm处，嘱病人固定头部，
4、眼球随手移动，左-左上-左下，右-右上-右下。 双侧眼球发生一系列有规律的快速往返运动，称为眼球震颤（nystagmus）。,（三）眼前节检查： 1、角膜（cornea）：检查时用斜照光更易观察其透明度，注意有无云翳、白斑、软化、溃疡、新生血管等。 2、巩膜（sclera）：巩膜不透明，又因血管极少，故为瓷白色。血液中其他黄色色素成分增多时（如萝卜素、阿的平等），也可引起皮肤粘膜黄染，但其表现与黄疸时的巩膜有区别。,3、虹膜（iris）：是眼球葡萄膜的最前部分，中央的圆形孔即瞳孔。虹膜内有瞳孔括约肌与扩大肌。能调节瞳孔的大小。虹膜近瞳孔处呈放射状排列。纹理模糊见于炎症、水肿。形态异常见于粘连、
5、外伤等。,4、瞳孔（pupil）：瞳孔是虹膜中央的孔洞，正常直径为34mm。 （1）病理情况下，瞳孔缩小见于虹膜炎症、中毒（有机磷类农药）、药物反应（毛果芸香碱、吗啡、氯丙嗪）等。瞳孔扩大见于外伤、颈交感神经刺激、青光眼绝对期、视神经萎缩、药物影响（阿托品、可卡因）等。,(2）对光反射：是检查瞳孔功能活动的测验。 直接对光反射，通常用手电筒直接照射瞳孔并观察其动态反应。 间接对光反射是指光线照射 一眼时，观察另一眼瞳孔改变。正常是光线照射时瞳孔缩小，移开光线，瞳孔复原。 瞳孔对光反射迟钝或消失，见于昏迷病人。,（3）集合反射：嘱病人注视1m以外的目标（通常是检查者的示指尖），然后将目标逐渐 移
6、近眼球（距眼球约510cm），正常人此时可见双眼内聚，瞳孔缩小，称为集合反射（convergence reflex）。 （四）眼底检查：需借助检眼镜。,二、耳,1、外耳： （1）耳廓（auricle）：注意耳廓的外形、大小、位置和对称性，是否有发育畸形、外伤疤痕、红肿、瘘口、低垂耳等。 （2）外耳道（external auditory canal）：注意皮肤是否正常，有无溢液。,2、中耳：观察鼓膜是否穿孔(借助耳镜)，有无溢脓（胆脂瘤）。 3、乳突（mastoid）:患化脓性中耳炎引流不畅时可蔓延为乳突炎，可有红肿，压痛明显。,4、听力：粗略了解听力，1米外可闻机械表声 或捻指声。,三、鼻,1
7、、鼻外观 蛙状鼻-鼻腔堵塞、外形改变、鼻梁宽平如蛙状，见于肥大的鼻息肉患者。 鞍鼻（saddle nose）-是由于鼻骨破坏、鼻梁塌陷所致，见于鼻骨折、鼻骨发育不良、先天性梅毒和麻风病。 酒糟鼻（rosacea）-鼻尖红色皮损，伴毛细血管扩张和组织肥厚。,2、鼻翼扇动（nasal ale flap）：见于伴有呼吸困难的高热性疾病。 3、鼻腔：粘膜水肿、鼻中隔（多数稍有偏曲）、鼻出血（epistaxis）(外伤、血液病、子宫内膜异位症)。,4、鼻窦（nasal sinus）：鼻窦为鼻腔周围含气的骨质空腔，包括上颌窦、额窦、筛窦、蝶窦共四对，鼻窦炎时出现鼻塞、流涕 、有压痛。,各鼻窦区压痛检查法如
8、下： （1）上颌窦：医师双手固定于病人的两侧耳后，将拇指分别置于左右颧部向后按压，询问有无压痛，并比较两侧压痛有无区别。也可用右手中指指腹叩击颧部，并询问有否叩击痛。 （2）额窦：一手扶持病人枕部，用另一拇指或示指置于眼眶上缘内侧用力向后向上按压。,（3）筛窦：双手固定病人两侧耳后，双侧拇指分别于鼻根部与眼内眦之间向后方按压，询问有无压痛。 （4）蝶窦：因解剖位置较深，不能在体表进行检查。,四、口 口（mouth）的检查包括口唇、口腔内器官和组织以及口腔气味等。 1、口唇：健康人红润光泽，贫血时苍白，缺氧时紫绀。脱水时干裂。,2、口腔粘膜 ： 自然光线下，也可用手电筒照明，正常口腔粘膜光洁呈粉
9、红色。若在相当于第二磨牙的颊黏膜处出现帽针头大小白色斑点，称为麻疹黏膜斑（Koplik斑），为麻疹的早期特征。鹅口疮见于真菌感染。,3、牙齿（teeth）：应注意有无龋齿、残根、缺齿和义齿等。斑釉牙、Hutchinson齿。,4、牙龈（gum）：正常呈粉红色，慢性牙周炎时有脓液溢出；牙龈出血可为口腔内局部因素引起，也可由全身性疾病所致。 牙龈的游离缘出现蓝灰色点线称为铅线，是铅中毒的特征。在铋、汞、砷等中毒时可出现类似的黑褐色点线状色素深着，应结合病史注意鉴别。,5、舌（tongue）：干燥舌（干燥综合征）、肥大舌（粘液性水肿）、地图舌（游走性舌炎-核黄素缺乏）、镜面舌（光滑舌-贫血）、草莓舌
10、（发热）、毛舌（黑舌-真菌感染），裂纹舌（横向-B2缺乏，纵向-梅毒性舌炎）、牛肉舌（糙皮病-烟酸缺乏）。 舌震颤见于甲状腺功能亢进症；舌偏斜见于舌下神经麻痹。,6、咽部及扁桃体：咽分鼻咽、口咽和喉咽。 口咽部的检查方法被检查者取坐位，头略后仰，口张大并发“啊”音，此时医师用压舌板在舌的前2/3与后1/3交界处迅速下压，此时软腭上胎，在照明的配合下即可见软腭、腭垂、软腭弓、扁桃体、咽后壁等。,检查时若发现咽部粘膜充血、红肿、粘膜腺分泌增多，多见于急性咽炎。 扁桃体增大一般分为三度：不超过咽腭弓者为度；超过咽腭弓者为度；达到或超过咽后壁中线者为度。,五、腮腺（parotid gland） 位于耳
11、屏、下颌角、颧弓所构成区内。正常腮腺体薄而软，触诊时摸不出腺体轮廓。腮腺导管开口于上颌第二磨牙对面的颊黏膜上。,腮腺肿大见于： 1、急性流行性腮腺炎：多为双侧，有压痛，为病毒感染。 2、急性化脓性腮腺炎：多为单侧，加压后有脓性分泌物自导管口流出。 3、腮腺肿瘤：质硬、有痛感、粘连。可伴有面瘫。 4、腮腺导管结石：肿大、疼痛。,第四节头部检查中某些异常发现及其鉴别 一、视力障碍 【病因】 1、眼科疾患：角膜疾病、白内障等。 2、内科疾病：糖尿病、肾病等。 3、颅内病变：肿瘤、炎症、出血等。,【伴随症状】 1、怕光、眼痛：角膜疾病。 2、头痛、头晕、心悸、胸闷：高血压。 3、多饮、多尿、消瘦、乏力
12、、四肢麻木：糖 尿病。 4、腰痛、乏力、水肿：肾脏疾患。 5、头痛、瘫痪：颅内病变。,【问诊要点】 1、饮水量、夜尿情况。 2、颅外伤、炎症等。 3、头痛、视野改变等。 4、腰痛、乏力等。 5、诊治经过及疗效。 6、月经情况。,二、眼球突出 【病因】 1、双侧眼球突出：主要见于Graves病，女 性多见，多有精神刺激诱因，有高代谢征， 患者浮躁、失眠。查体有Graefe、Stellweg、 Mobius等眼征。,2、单侧眼球突出：可见于Graves病，眼眶内肿瘤及炎症，眶周肿瘤(如鼻旁窦肿瘤、鼻咽癌)等。,【伴随症状】 1、伴怕热多汗、乏力、消瘦等，考虑Graves 病。 2、伴心慌、腹泻等，
13、考虑Graves病。 3、伴烦躁、失眠、性格改变等，考虑Graves 病。,4、伴甲状腺自身抗体阳性，考虑Graves病。 5、伴头疼、视物模糊等，考虑球后肿瘤、眶内 炎症。 6、伴鼻塞、失嗅等，考虑鼻咽和鼻窦肿瘤。,【问诊要点】 1、年龄、性别、居住地、饮食习惯。 2、有否精神刺激情况。 3、有否多食而消瘦、怕热多汗、心慌乏力等。 4、有否烦躁、失眠、性格改变等。 5、询问家族史、月经生育史。,三、鼻出血 【病因】 1、鼻腔疾病：鼻腔感染、鼻中隔偏曲、局部血管损伤、鼻咽癌、青少年血管纤维瘤等，多 为单侧出血。 2、外伤。,3、全身性疾病：某些发热性传染病、血液系统疾病、高血压、肝脏疾病、维生
14、素C或维生素D缺乏等，往往出血量较多。 4、其他：遗传性出血性毛细血管扩张症、子宫内膜异位症等。 5、抗凝药物用量过大或特异性体质。,【伴随症状】 1、伴发热、鼻部疼痛、流涕等，见于鼻腔感染。 2、伴其他部位皮肤黏膜出血，见于血液系统疾病、遗传性出血性毛细血管扩张或维生素C缺乏等。 3、伴鼻塞、耳鸣、失嗅等，可见于鼻咽癌。,4、伴头晕、头痛等，考虑高血压。 5、伴乏力、食欲不振、黄疸等，常见 于肝脏疾病。 6、随月经周期性的鼻出血，见于子宫内膜异位症。,【问诊要点】 1、年龄、性别、职业、饮食生活习惯等。 2、诱因、时间、频率、病程。 3、有无头晕、乏力、面色苍白、其他出血情况。,4、有无鼻塞
15、、耳鸣、失嗅等症状。 5、有无发热、流涕、鼻塞、鼻部疼痛等。 6、详细用药情况。 7、既往史、家族史、月经史。,四、声嘶 【病因】 1、喉部病变：急、慢性炎症，先天畸形，水肿、囊肿和肿瘤等。 2、声带本身疾患：声带小结、声带息肉、声带肉芽肿和溃疡及先天畸形等。 3、中枢病变：脑皮质大面积损伤或脑干损伤引起声带麻痹。,4、甲状腺及颈部其他手术损伤喉上或喉返神经。 5、纵隔原发或转移瘤(支气管肺癌、胃癌、甲状腺癌等)等压迫喉上或喉返神经。 6、甲状腺功能减退症：该病可引起Reinke间隙水肿，Reinke间隙为声带表面黏膜与甲杓肌及声带之间的潜在间隙，发声时可使声带黏膜自由运动及振动。,【伴随症状
16、】 1、伴咽喉疼痛、异物感、咽痒咳嗽等，见于急、慢性喉炎。 2、伴咽干、咽痒、异物感等，考虑声带疾患。 3、伴咳嗽、咯血、胸痛、胸闷等，考虑支气管肺癌。,4、伴食欲缺乏、呃逆、上腹痛、呕血、便血等，考虑胃癌。 5、伴胸闷、憋气，活动后心慌气短等，考虑纵隔肿物。 6、伴怕冷、乏力、食欲缺乏、体重增加、少言懒动等，考虑甲状腺功能减退。,【问诊要点】 1、好发年龄、诱因、持续时间。 2、职业、烟酒等嗜好。 3、有无咽痛、咽痒、异物感等。 4、有无咳嗽、胸闷、胸痛、咯血等。,5、有无食欲不振、呃逆、呕血、便血等。 6、有无怕冷、少言懒动、乏力等。 7、有无气促、活动后心慌气短、面红浮肿等。 8、有无甲状腺及颈部其他手术史。,思考题： 1、甲亢患者常见眼征有哪些？ 2、因解剖位置较深，不能在体表进行检查 的鼻窦是哪一个？ 3、何为Koplik斑?,第6章 颈 部 第一节检查内容,一、外形与分区 正常人颈部直立，两侧对称。正常人在静坐时颈部血管不显露。 根据解剖结构，颈部每侧又可分为两个大三角区域，即颈前三角和颈后三角。,二、姿势与运动 头部向一侧偏斜称为斜颈（tor
