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1、1,医疗与护理文件记录 （二）,2,学习目标,掌握医嘱的种类及医嘱处理原则 熟悉各类医嘱的处理 熟悉护理记录单、病室交班报告的内容及书写要求,3,二、医嘱单,医嘱（physicians order）：是医生根据病人病情的需要拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。 医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。 长期医嘱单 临时医嘱单,4,医嘱内容： 日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。药物应注明剂量、用药途径、时间（或次数）,5,医嘱范例：,呼吸内科护理常规 一级护理 低脂饮食 吸氧 prn 5%葡萄糖 250ml
2、 氨茶碱 500mg 速尿20mg iv st 舒乐安定 5mg. po.sos 明晨禁食行B超检查,2007-12-19 9:00am,张平,Ivgtt.qd,6,医嘱的种类 长期医嘱：有效时间在24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。 临时医嘱：有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次。,需立即执行，阿托品0.5mg H. st . 需在限定时间内执行，会诊、血、尿、粪常规 出院、转科、死亡也属于临时医嘱 一日内连续用药或治疗数次者，按临时医嘱处理,7,医嘱的种类 备用医嘱： (1)长期备用医嘱：指有效时间在24h以上，必要时用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止日期
3、后方失效。如prn。 (2)临时备用医嘱：指自医生开写医嘱起12h内有效，必要时用，过期未执行则失效。如sos。,8,长期医嘱的处理方法 护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执行卡上，转抄时须注明执行的具体时间并签全名。 护士执行长期医嘱后应在长期医嘱执行单上注明执行的时间，并签全名。,9,临时医嘱处理 需立即执行的医嘱，护士执行后，必须注明执行时间并签上全名。 有限定执行时间的临时医嘱，护士应及时转抄至临时治疗本或交班记录本上。会诊、手术、检查等各种申请单应及时送到相应科室。,10,备用医嘱的处理方法 长期备用医嘱：由医生开写在长期医嘱单上，必须注明执行时间。护士每次执行后，在临时医嘱单内
4、记录执行时间并签全名，以供下一班参考。 临时备用医嘱：由医生开写在临时医嘱单上，12h内有效。若过时未执行，则由护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用”二字。,11,停止医嘱处理 把相应执行单上的有关项目注销，同时注明停止日期和时间 在医嘱单原医嘱后，填写停止日期、时间，最后在执行者栏内签全名,12,重整医嘱处理：凡长期医嘱单超过3张，或医嘱调整项目较多时需重整医嘱。 由医生在原医嘱最后一行下面划一红横线，在红线下用红笔写“重整医嘱”，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间的排列顺序抄于红线下。抄录完毕核对无误后签上全名。 当患者手术、分娩、或转科后，也需重整医嘱，即由医生在原医嘱最后一项下面划
5、一红横线，并在其下用红笔写“术后医嘱”、“分娩医嘱”、“转入医嘱”等，然后再开写新医嘱，红线以上的医嘱自行停止。 医生重整医嘱后，由当班护士核对无误后在整理之后的有效医嘱执行者栏内签上全名。,13,注意事项 医嘱必须经医生签名后才有效，一般不执行口头医嘱（急救、手术情况下除外） 处理医嘱时，应先急后缓，即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱 对有疑问的医嘱应查询清楚后执行 医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名,14,凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明 凡是写在医嘱本上而又不需执行的医嘱,不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名,
6、15,三、特别护理记录单,危重、抢救、大手术后、特殊治疗或需严密观察病情的病人，以便及时了解病情变化，观察治疗或抢救后的效果。,16,记录内容 -患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量、病情动态、护理措施、用药情况、药物治疗效果及反应等,17,记录方法 用蓝钢笔填写眉栏各项 日间7时至19时用蓝钢笔记录，夜间19时至次晨7时用红钢笔记录。 记录数据只填数字，不需填写计量单位。 病情及处理栏内要详细记录患者的病情变化，治疗、护理措施以及效果，并签全名。 12h或24h就患者的总出入量、病情、治疗护理做一次小结或总结。12h小结用蓝钢笔书写，24h总结用红钢笔书写。 患者出院或死亡后，特
7、别护理记录单应随病历留档保存。,18,四、出入液量记录,记录内容和要求 每日摄入量：包括每日的饮水量、食物中的含水量、输液量、输血量等。 每日排出量：主要为尿量，此外其他途径的排出液，如大便量、呕吐物量、咯出物量（咯血、咯痰）、出血量、引流量、创面渗液量等，也应作为排出量加以测量和记录。除大便记录次数外，液体以ml为单位记录。,19,五、病室（交班）报告,由值班护士书写的书面交班报告。其内容为值班期间病室的情况及病人动态变化。 交班内容 出院、转出、死亡患者：说明离开时间，转出患者注明转何院何科，死亡患者注明抢救时间及其死亡时间 新入院或转入的病人：入科时间，病人主诉发病经过和主要症状、体征，
8、有无过敏史，给予的治疗和护理措施及效果等,20,交班内容 危重患者：生命体征、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施及其效果等。 手术患者：准备手术的患者应写明术前准备和术前用药情况等。当天手术患者需写明麻醉种类，手术名称及过程，麻醉清醒时间，回病房后的生命体征、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况。,21,交班内容 产妇：产式、胎次、产程、分娩时间、会阴切口及恶露情况。 老年、小儿和生活不能自理的病人：生活护理情况，如口腔护理、压疮护理及饮食护理。 其他：心理状态;睡眠情况;治疗效果;药物反应和需要重点观察项目;注意事项及完成的事项。,22,书写顺序 用蓝钢笔填写眉栏所列的各项 根据下列顺序，
9、按床号先后书写 （1）先填写当日离开病区的患者：即出院、转出(注明转何院、何科)、死亡(注明原因与时间)。 （2）再写进入病区的患者：即新入院或转入患者(注明何科、何院转入)。 （3）最后写本班重点患者：即手术、分娩、重危及有异常情况的患者。,23,书写要求 应在经常巡视和了解病情的基础上书写； 书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出； 字迹清楚、不得随意涂改，日间用蓝钢笔书写，夜间用红钢笔书写；,24,填写时，先写姓名、床号、诊断；后报告生命体征，并注明时间；再简要记录病情、治疗和护理； 对新入院、转入、手术、分娩病人，在诊断的右下方分别用红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”，危重病人做
10、红色标记“*”或“危”； 写完后注明页数并签名； 护士长应每班检查，符合质量后签全名。,3床 祁宏大 于10am入院，T36.6 ， P108次/分 ， R28次/分， 高血压 BP 25.3/16.9KPa 。主诉：高血压病史七年，近半月来 心衰 心慌、胸闷，呼吸困难加重。入院时患者神志清楚， “新” 口唇紫绀明显，呼吸急促，心律齐，下肢轻度水肿， 医嘱予吸氧，半卧位，并给降压、利尿、抗感染药物 治疗，青霉素皮试（）。患者病情危重，日间未排尿， 请夜间多巡视，注意观察尿量、血压用药效果和反应。,6pmT36.7 ， P90次/分， R26次/分， BP22/15KPa。排尿2次，约700ml
11、，氧气持续吸入。半卧位入睡，暂无特殊主诉及变化，请继续观察。,6amT36.6 ， P94次/分， R20次/分， BP22/15KPa。患者夜间取半卧位休息，仍予持续低流量氧气吸入，呼吸平稳。排尿1次，约400ml，睡眠佳，晨起无不适。,2床 张华 胆囊结石 “手术”,患者9am在连续硬膜外麻醉下行“胆囊切除术”，术中 顺利，于11am返回病房，血压平稳，BP120/75mmHg,伤口敷料干燥，无渗血，腹腔引流管通畅，引流出少量血性液体，约15ml。现给予 5%G.S500ml加止血敏1.0 ivgtt. ，请继续观察血压及伤口敷料、引流管等情况。,11床 卫成才 2pmT36.5 ， P7
12、2次/分， HR96次/分， R20 风湿性心脏病 次/分。患者家属今下午已来院签字，同意明上午 行电复律治疗。医嘱今晚餐后禁食、睡前服安定5 mg，明6am 加服双异丙吡胺0.1。7am进除颤室， 给氧气吸入，心电监护，建立静脉通道。夜间注 意HR变化。,小夜班： 6pmT36.7 ， HR 94次/分,仍为房颤律，9pm安定已 服，并嘱禁食，夜间睡眠佳。,大夜班： 6am T 36.3 ， HR 96次/分, 房颤律。夜间睡眠尚好， 术前医嘱均已执行，现患者已进除颤室，并予心电监护， 因已是第三次行电复律，故患者情绪稳定。,1床 张敏 2pm T36.5 ， P80次/分，患者4pm输注复方氨基 肝硬化 酸5分钟后，即出现发冷，继之寒战、高热，T39.5 ， 报告医生，立即停止输液，遵医嘱盐酸异丙嗪25mgim， 并给予物理降温酒精擦浴，患者精神较紧张，已作解 释。30分钟后，T38 ，患者诉好转，情绪稳定。请 夜班继续观察体温变化。输液器及复方氨基酸余液已 保留送检。,
