《神经重症康复中国专家共识(上)(长康201905013)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《神经重症康复中国专家共识(上)(长康201905013)（75页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、,神经重症康复 中国专家共识,长沙明州康复医院/康复科/佘海洪 2019-05-013,2019/8/24,1,长沙明州康复医院,内容提要,前言 概述 神经重症康复管理 影响神经重症康复的临床常见问题及处理原则,2019/8/24,2,长沙明州康复医院,前言,2019/8/24,3,长沙明州康复医院,随着危重症抢救成功率的提高，重症康复开始成为关注的热点 围绕重症患者功能及相关临床问题 将神经重症患者作为一个整体去认识 实现重症救治、并发症处置及康复有机融合，从而提高幸存者的远期生活质量,概述,一、概念 神经重症康复是一个超早期介入的综合康复治疗体系 目的：减少并发症，激发康复潜能，促进快速康
2、复 特点：在早期康复理念基础上，进一步突出“神经重症”康复特色 前提：充分评估患者病情 有效控制原发病及并发症 保证医疗安全 尽早：选用适宜的康复技术进行康复治疗,2019/8/24,长沙明州康复医院,4,概述,二、目标 加快神经重症患者功能恢复进程 降低病残率，缩短住院时间，减少医疗费用 促进患者尽早回归家庭和社会,2019/8/24,长沙明州康复医院,5,概述,三、原则 1.加强监护，保障康复技术操作的标准化和安全性 2.具备条件者，尽早离床，避免长期卧床导致的 系列并发症 3.在评定基础上，确定阶段性康复目标 4.确定超早期标准化ABCDE组合康复程序 A唤醒，B呼吸训练，C适度镇静 D
3、谵妄的监控，E早期移动和或运动练习,2019/8/24,长沙明州康复医院,6,概述,三、原则 5.选用针对性物理因子治疗及中医药辩证施治 6.营养支持，循序渐进恢复患者耐力 7.强调多学科合作，关注整体康复 8.对患者及家属的心理支持、宣教,2019/8/24,长沙明州康复医院,7,概述,四、介入及暂停时机 1 .康复介入时机 （1）血流动力学及呼吸功能稳定后，立即开始 （3）生命体征稳定的患者，即使带有引流管（应有严格防止脱落措施），也可逐渐过渡到每天选择适当时间作离床、坐位、站位、躯干控制、移动活动、耐力训练及适宜的物理（因子）治疗等,2019/8/24,长沙明州康复医院,8,概述,四、介
4、入及暂停时机 1 .康复介入时机 （2）入ICU/NICU 2448h 后，符合以下标准： 心率 P40次/分或120次/分 收缩压（SBP）90或180mmHg，或/和舒张压（DBP）110mmHg，平均动脉压（MBP）65mmHg 或110mmHg 呼吸频率35次/分；血氧饱和度90%，机械通气吸入氧浓度（FIO2）60%,呼气末正压（PEEP）10cmH2O 在延续生命支持阶段，小剂量血管活性药支持，多巴胺10g/kg/min 或去甲肾上腺素/肾上腺素0.1g/kg/min 特殊体质患者，可根据病人的具体情况实施,2019/8/24,长沙明州康复医院,9,概述,四、介入及暂停时机 2.康
5、复暂停时机 （1）生命体征明显波动，有可能进一步恶化危及生命 （2）存在其他预后险恶的因素 （3）明显胸闷痛、气急、眩晕、显著乏力等不适症状 （4）有未经处理的不稳定性骨折等,2019/8/24,长沙明州康复医院,10,概述,四、介入及暂停时机 2.康复暂停时机：具体指标,2019/8/24,长沙明州康复医院,11,概述,五、组织结构和工作模式 模式一：重症康复小组进驻ICU/NICU 请康复专家会诊 患者入住2448h内进行功能评估、提出问题、确定目标，制定康复计划并确定是否适宜实施 72h内配合主管医生完成医护技等联合查房，制定危重症期的多学科联合诊治和康复方案,2019/8/24,长沙明
6、州康复医院,12,概述,五、组织结构和工作模式 模式二：建立神经重症康复病房（神经重症康复过渡病房HDU） 1.制定严格的质量安全制度及康复流程，并持续改进 2.收治对象： 发病急性期GCS8分，经重症监护救治后生命体征稳定，符合转出ICU标准 神经系统主要病理生理过程未完全终止，多种并发症 需在临床监护及处置基础上，积极继续康复的患者,2019/8/24,长沙明州康复医院,13,2019/8/24,长沙明州康复医院,14,神经重症康复管理,运动管理 循环管理 呼吸管理 吞咽管理,2019/8/24,长沙明州康复医院,15,膀胱管理 肌骨管理 人工气道管理 皮肤管理,神经重症康复管理,一、运动
7、管理 指对神经重症患者常见的运动功能减退评定方法及改善技术的管理 在进行运动功能评定前需进行 Richmond 躁 动 镇 静 评 分（RASS） 或 标 准 化 5 问 题 问 卷（S5Q）测评 了解患者的意识状态和配合程度 按康复介入及暂时中止时机的标准判断是否允许运动康复的介入,2019/8/24,长沙明州康复医院,16,神经重症康复管理,一、运动管理 1.运动功能评定 判断患者适合开展哪种运动功能干预 肌张力评定：推荐采用改良 Ashworth 量表(modified Ashworth scale, MAS) 肌力评定：推 荐 徒 手 肌 力 测 试（medical research
8、council，MRC） 关节活动度评定：推荐采用关节活动测量仪进行主动和/或被动关节活动度评定,2019/8/24,长沙明州康复医院,17,神经重症康复管理,一、运动管理 1.运动功能评定 活动能力评定：包括转移、行走和体力活动消耗水平。转移和行走能力评定推荐采用 DE Morton 活动指数(DE Morton mobility index, DEMMI)评定 体力活动消耗水平：推荐采用自觉疲劳程度量表(rating perceived of exertion, RPE),2019/8/24,长沙明州康复医院,18,神经重症康复管理,一、运动管理 1.运动功能评定 运动功能恢复评定： 对于
9、脑损伤患者推荐采用Brunnstrom运动功能恢复六 阶段分级评定 对于脊髓损伤患者，采用美国脊髓损伤学会（ASCIA） 制定的标准评定 对于存在意识障碍、严重认知障碍、严重情感障碍或 生命体征不稳定等情况的患者不适用,2019/8/24,长沙明州康复医院,19,神经重症康复管理,一、运动管理 2 .运动功能改善技术 在神经重症患者运动功能康复训练前及全程中 观察分析运动功能改善技术可能给患者带来的潜在危险和益处 选用适宜的康复治疗技术 严格控制康复训练的强度,2019/8/24,长沙明州康复医院,20,神经重症康复管理,一、运动管理 2 .运动功能改善技术 对 于 神 经 重 症 无 反 应
10、 或 不 能 主 动 配 合 的 患 者（RASS-2；S5Q3）早期运动参考方案： 良肢位摆放，床上被动体位转换，全时段 关节肌肉被动牵伸；被动四肢及躯干关节活动度维持 床上被动坐位，不同角度体位适应性训练 电动斜床站立 神经肌肉电刺激,2019/8/24,长沙明州康复医院,21,神经重症康复管理,一、运动管理 2.运动功能改善技术 对于反应良好或可以主动配合的患者运动治疗： 床上转移、床上被动或主动坐位适应性训练；床边坐位、床椅转移等 每次自觉疲劳程度BORG11-13可安排：ADL相关练习，运动控制及平衡能力训练，生活活动能力前期训练等,2019/8/24,长沙明州康复医院,22,神经重
11、症康复管理,二、循环管理 在对神经重症患者意识、配合度及肢体运动功能等综合评估基础上， 制定并实施相应的物理治疗， 改善心脏和全身功能低下的状态， 预防治疗过程中心血管事件的发生,2019/8/24,长沙明州康复医院,23,神经重症康复管理,二、循环管理 1.心脏康复禁忌证 概述中提及的康复介入及暂时中止时机标准 2h内体重变化1.8kg以上 不稳定性心绞痛发作时 导致血流动力学不稳定的恶性心律失常 确诊或疑似动脉夹层手术前 重度主动脉瓣狭窄手术前 心衰急性期,2019/8/24,长沙明州康复医院,24,神经重症康复管理,二、循环管理 2.心脏运动康复程序 通过基本安全性评估 据患者S5Q评估
12、分级，确定不同层级心脏康复介入 涉及体力耐力、行为能力及心脏负荷训练,2019/8/24,长沙明州康复医院,25,神经重症康复管理,二、循环管理 2.心脏运动康复程序 0级（S5Q=0）：不能配合 2h翻身1次；良姿位置摆放 被动关节活动23次/天 神经肌肉电刺激,2019/8/24,长沙明州康复医院,26,神经重症康复管理,二、循环管理 2.心脏运动康复程序 1级（S5Q3）：少量配合 2h翻身1次；良姿位置摆放；Fowler 体位（即抬高 床头 3050cm) 支具运用；被动关节活动 3次/天；床边被动单车训练 神经肌肉电刺激；气压治疗（排除深部静脉栓塞）,2019/8/24,长沙明州康复
13、医院,27,神经重症康复管理,二、循环管理 2.心脏运动康复程序 23级（S5Q=3）：中度配合 每隔2h翻身1次；良姿位置摆放；被动床椅转移 支具运用；床上直立坐位20min/次，3次/天 被动/主动关节活动及肢体训练3次/天 被动/主动床边下肢单车训练 神经肌肉电刺激,2019/8/24,长沙明州康复医院,28,神经重症康复管理,二、循环管理 2.心脏运动康复程序 45 级（ S5Q=5）：完全配合。MRC 评分=48+ BBS 坐位=23；BBS坐到站=0+2+；BBS站立=0+2+ 床边坐20min，3次/天；主动进行床椅转移 被动/主动关节活动3次/天 上下肢主动及抗阻训练；主动床边
14、或坐位上下肢单车训练 1人辅助下站立自主站立步行（辅助） 日常生活活动训练 神经肌肉电刺激,2019/8/24,长沙明州康复医院,29,神经重症康复管理,二、循环管理 3.预防和处理 心律失常和心功能不全 深部静脉血栓,2019/8/24,长沙明州康复医院,30,神经重症康复管理,三、呼吸管理 呼吸障碍的高危人群（神经重症患者） 有意识障碍 呼吸困难；咳排痰能力下降 机械通气 ICU 滞留预期较长 存在ICU 获得性肌病等,2019/8/24,长沙明州康复医院,31,神经重症康复管理,三、呼吸管理 1 呼吸功能评定 一般评定： 呼吸频率及节律、呼吸运动模式、胸廓活动度与对称性 呼吸肌等评估；咳
15、嗽及咯痰能力的评估；肺部听诊 实验室评定：血液生化、血气分析、血氧饱和度监测 影像学及超声评定：胸部X线、CT、超声等,2019/8/24,长沙明州康复医院,32,神经重症康复管理,三、呼吸管理 1 呼吸功能评定 量表 评定呼吸功能评定：如潮气量、肺活量及气道阻力等 生活质量评定、吞咽能力评定等 心肺运动负荷试验：意识改善已逐渐下床活动的患者 机械通气相关指标：机械通气患者,2019/8/24,长沙明州康复医院,33,神经重症康复管理,三、呼吸管理 2.呼吸康复技术 （1）体位训练：体位摆放、体位变换 患者处于特殊训练体位，可增高呼吸气流流速、 促进痰液清除、改善氧合和患者的血流动力学状态 可
16、能引起心血管变化，尤对危重患者应严密监测,2019/8/24,长沙明州康复医院,34,神经重症康复管理,三、呼吸管理 2.呼吸康复技术 （2）气道廓清技术： 呼气正压仪、主动循环呼吸技术（包括呼吸控制、胸廓扩张运动和用力呼吸技术）、体位引流、高频胸壁震荡等 在短期内有效地清除气道分泌物，改善呼吸功能,2019/8/24,长沙明州康复医院,35,神经重症康复管理,三、呼吸管理 2.呼吸康复技术 （3） 呼吸训练： 有一定认知功能且情绪稳定的重症患者 在胸廓放松基础上 重建正常的呼吸模式 腹式呼吸训练、抗阻呼吸训练、深呼吸训练、呼吸肌训练等,2019/8/24,长沙明州康复医院,36,神经重症康复管理,三、呼吸管理 2.呼吸康复技术 （4）咳嗽训练： 对神志清晰，依从性好，咳痰能力下降的患者 常用的咳嗽训练： 手法协助咳嗽、物理刺激诱发咳嗽法等,2019/8/24,长沙明州康复医院,37,神经重症康复管理,三、呼吸管理 2.呼吸康复技术 （5）
