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1、北京大学肿瘤医院 北京大学国际医院 梁军 门诊癌痛管理意义作用 癌痛控制现状及癌痛对患者影响癌痛控制现状及癌痛对患者影响 门诊癌痛门诊癌痛规范化规范化管理的管理的内涵内涵 门诊癌痛管理解决策略门诊癌痛管理解决策略- -简化滴定简化滴定 Siegel R et al. CA Cancer J Clin , 2012, 64(1): 9-29. China 2014年恶性肿瘤全球范围内新发病例 新增癌症人数： 306.5万人 新增死亡人数： 220.万人 中 国 新 增 病 例 及 死 亡 人 数 均 居 世 界 首 位 全球新增癌症病例：1400万 癌症死亡病例：820万 癌痛流行病学：癌痛流行
2、病学： 不同肿瘤疾病阶段癌痛的发生率不同肿瘤疾病阶段癌痛的发生率 不同疾病阶段的患者，癌痛发生率：不同疾病阶段的患者，癌痛发生率： 晚期肿瘤患者：晚期肿瘤患者：62%-86% 抗肿瘤治疗患者：抗肿瘤治疗患者：24%-60% 癌症生存者：癌症生存者：26%-35% 4 Judith A.,et.al. Under- or Overtreatment of Pain in the Patient With Cancer: How to Achieve Proper Balance. JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY,2014,32(14). 癌痛控制已成为肿瘤综合治疗的重要
3、内容之一 指出：疼痛管理是肿瘤管理的重要内容之一指出：疼痛管理是肿瘤管理的重要内容之一1。 来自近来自近5000例大型欧洲癌痛调研的数据认为：例大型欧洲癌痛调研的数据认为： 疼痛和疼痛缓解应该被考虑整合入肿瘤的诊断和治疗疼痛和疼痛缓解应该被考虑整合入肿瘤的诊断和治疗2。 1. NCCN Adult Cancer Pain Guideline Version 1.2015 2. H. Breivik, et.al. Cancer-related pain: a pan-European survey of prevalence, treatment, and patient attitudes.
4、Annals of Oncology, 2009,20: 14201433. 疼痛与癌痛的定义疼痛与癌痛的定义 疼痛定义疼痛定义: : 疼痛与现存的或潜在的组织损伤有关，是一种令人不快的、复杂的情感体验。疼痛与现存的或潜在的组织损伤有关，是一种令人不快的、复杂的情感体验。 （强调疼痛的主观性，尊重并相信患者的主诉）（强调疼痛的主观性，尊重并相信患者的主诉） 癌痛定义（癌痛定义（cancer pain/cancer related paincancer pain/cancer related pain）：）： 肿瘤所致肿瘤所致疼痛疼痛, ,抗肿瘤治疗引起的疼痛抗肿瘤治疗引起的疼痛 肿瘤患者非肿瘤
5、疾病引起的疼痛肿瘤患者非肿瘤疾病引起的疼痛 全方位：躯体全方位：躯体 心理心理 社会社会 精神精神 不同肿瘤类型的癌痛发生率 7Breivik H, et al. Annals Oncol 2009;20:1420 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 患者比例 (%) 73 93 92 90 87 8686 8282 7777 75 62 66 53 癌症种类 病例总数=4947 来自近5000例大型欧洲癌痛调研的数据： 癌痛控制不佳比例高并持续存在 8 1. Deandrea S, et al. Ann Oncol 19:1985-1991, 2008 2. v
6、an den Beuken-van, et al. Ann Oncol 18:1437-1449, 2007 癌痛控制不佳比例高 众多癌痛患者还在承受疼痛的折磨！ 1996年有40%的患者镇痛不足，2006年有48%的患者 镇痛不足2。 Cleeland回顾了使用PMI评价癌痛管理不足的26项研究 ，癌痛治疗不足的发生率平均为42%1，最高达82%。 WHO三阶梯癌痛治疗原则推行近30年，癌痛控制不佳 的患者比例有所改善但并不显著，值得我们思考。 癌痛的影响 肿瘤患者最恐惧的症状之一 显著影响患者各方面生活质量 EPIC调查结果(n=573)： 67% 发现疼痛与癌症导致的心理痛苦相关 33%
7、 患者表示疼痛有时很难忍以至于他们想死亡 69% 患者报告日常活动方面有困难 41% 患者表示疼痛影响了他们与家人的关系 疼痛疼痛 European pain in cancer survey, 2013. Available at: http:/ 癌痛管理不足的后果癌痛管理不足的后果 生理方面 行动力下降 肌力下降 免疫力降低 注意力下降 影响吃饭、睡眠 降低治疗依从性 改变疾病病程 心理方面 患者抑郁或焦虑机率明显增高 社会方面 交流能力下降 增加经济负担和住院费用 工作能力下降 Brennan F, et al. Pain management: a fundamental human
8、right. Anesth Analg. 2007;105(1):205-21. Lohman D, et al. Access to pain treatment as a human right. BMC Med. 2010 ,20;8:8. 癌痛管理不足的原因 患者对于镇痛药物的错误认识导致了镇痛不足, “怕成瘾”和“不按时服药” 已经成为癌痛有效控制的最主要的两个障碍因素。 第八届全国癌症康复与姑息医学大会论文汇编，2012年. 癌痛管理不足的原因 第八届全国癌症康复与姑息医学大会论文汇编，2012年. “用药不规范”是癌痛管理不足的最主要原因！“用药不规范”是癌痛管理不足的最主要原因
9、！ 癌痛治疗工作体会癌痛治疗工作体会 患者误区多患者误区多 阿片类药物一用就上瘾，阿片类药物一用就上瘾， 停不下来？停不下来？ 癌痛代表疾病晚期？癌痛代表疾病晚期？ 某种药物不管用？某种药物不管用？ 副作用很大不能耐受？副作用很大不能耐受？ 癌痛治疗全靠医生？癌痛治疗全靠医生？ 其他其他 临床诊治困难临床诊治困难 医护人员对癌痛治疗重视医护人员对癌痛治疗重视 不足，癌痛诊疗不规范不足，癌痛诊疗不规范 目前门诊癌痛诊疗流程较目前门诊癌痛诊疗流程较 复杂复杂 不易为医生掌握不易为医生掌握 主要适用于病房患者主要适用于病房患者 癌痛患者绝大多数在门诊癌痛患者绝大多数在门诊 、家中治疗、家中治疗 疼痛
10、管理宣言强化癌痛治疗规范 疼痛治疗是病人的基本权利 对所有病人要确认有无疼痛，如有疼痛应评估疼痛的性质和程度 定期再评估和追踪疼痛，并记录评估结果 判定医护人员评估、控制疼痛的能力，保持熟练程度，对新参加 工作的人员应定向培训，传授评估、控制疼痛方面的知识 医院内必须采取相应措施和手续，以便出具有效止痛药的处方或 医嘱，有义务向病人及家属介绍有效管理疼痛的知识 对计划出院的病人，宣教控制病人症状的必要性 癌痛控制现状及影响癌痛控制现状及影响 门诊癌痛门诊癌痛规范化规范化管理的管理的意义意义 门诊癌痛管理中解决策略门诊癌痛管理中解决策略-简化滴定简化滴定 门诊癌痛的规范化管理是全程管理的重要环节
11、门诊癌痛的规范化管理是全程管理的重要环节 门诊是连接住院和居家的重要环节，推动癌痛规范化治疗进程和全程管理。 准确动态评估 快速充分镇痛 规范化治疗 出院带药 患者教育 住院住院 随访随访 剂量调整剂量调整 新患者筛新患者筛 查查-早期早期 使用使用 患者随访患者随访 门诊门诊居家居家 居家癌痛患者镇痛治疗现状居家癌痛患者镇痛治疗现状 居家癌痛患者疼痛处于中度水平居家癌痛患者疼痛处于中度水平 轻度疼痛患者占轻度疼痛患者占7.59%7.59%，中度疼痛患者占，中度疼痛患者占59.49%59.49%，重度疼痛患者占，重度疼痛患者占32.91%32.91% 多数患者忍痛，不按时按量服药，治疗不规范多
12、数患者忍痛，不按时按量服药，治疗不规范 多数患者不能准确评估，反馈疼痛及副反应防治情况多数患者不能准确评估，反馈疼痛及副反应防治情况 多数患者不及时复诊多数患者不及时复诊 仅少数患者做到遵医嘱用药，定期门诊复诊仅少数患者做到遵医嘱用药，定期门诊复诊 参考文献 智晓旭，王守慧，鲍婷婷，等.居家癌痛患者镇痛治疗现状及影响因素分析(j).护理学杂志，2014，29（17）：9-11 居家癌痛患者影响癌痛控制因素居家癌痛患者影响癌痛控制因素 患者依从性低患者依从性低 缺乏医护人员用药监督缺乏医护人员用药监督 担心阿片药物成瘾担心阿片药物成瘾，担心相关副反应，担心相关副反应 患者缺乏镇痛药物相关知识患者
13、缺乏镇痛药物相关知识 欠缺阿片类药物不良反应的防治欠缺阿片类药物不良反应的防治、处理的科普处理的科普 知识知识 疼痛性质疼痛性质 疼痛部位疼痛部位 大量的癌痛患者在门诊进行治疗 IMS Health（美国艾美仕市场研究公司）:处方分析报告 2013年，阿片类药物处方来源调研 调研数据覆盖北京 、上海、广州、杭 州、成都和天津6 个城市。 门诊病房 回顾发现-规范化治疗失衡 门诊癌痛流行病学 门诊癌痛发生率18%-77%1-7 大约25%门诊初诊肿瘤患者会经历明显的疼痛8 62.8%的乳腺癌门诊患者报告有中、重度疼痛9 1.Barbera L, et al. Cancer, 2010, 116:
14、57675776; 2.Cleeland CS (1989).Raven, New York, pp 391403; 3.OConnor M, et al. J Pain Symptom Manage, 2011, 43(1): 2938 4.Portenoy RK, et al. J Opioid Manag, 2010, 6:97108; 5.Valeberg BT, et al.Clin J Pain, 2008, 24:627636; 6.Cleeland CS, et al. N Engl J Med, 1994, 330:592596; 7.Shvartzman P, et al.
15、 J Pain Symptom Manage, 2003, 26:716722; 8.Raj SX, et al. 2014, 22:19651971; 9.Wu HS, et al. Cancer Nurs. 2013 ;36(3):229-35 门诊癌痛规范化管理的需求门诊癌痛规范化管理的需求 癌痛常常表现为慢性持续性疼痛慢性持续性疼痛，因此大部分的患者需要在门 诊进行诊治和长期的维持治疗长期的维持治疗。 门诊癌痛的治疗 药物治疗为主 门诊癌痛的常规随访 目前疼痛控制情况及不良反应情况 用药是否正确：方法是否正确、时间是否正确、剂量是否正确。 患者教育：向患者强调按时按量服药的重要性等 追
16、踪病人，提高复诊率，病情变化时及时给予就诊建议 门诊癌痛管理的现状 阿片类药物门诊处方的执行不足 您所在的医院强阿片控您所在的医院强阿片控 缓剂每张处方的最大量缓剂每张处方的最大量 例数例数 （%） 15天68(31.34) 10天9(4.15) 7天46(21.20) 7天以下86(39.63) 不了解8(3.68) 大部分患者仅能获得一周或不 到一周的强阿片控缓释剂的处 方量 获得15天处方量的比例不到三 分之一 第八届全国癌症康复与姑息医学大会论文汇编，2012年. 癌痛筛查不足（1） Bentley TG, et al. Methods for improving efficiency in quality measurement: the ex
