癌痛三阶梯治疗与进展—张昌义

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1、1,癌痛“三阶梯”治疗方案 及进展 青岛大学医学院附属医院 张昌义,2,癌症严重威胁着人类的健康和生命，全世界在癌症的防治和研究上花费了巨大的人力和物力，并已取得了很大进展。 目前全世界每年新发癌症达1000万，死于癌症者600万以上。我国每年新发癌症180万，死亡癌症者140万。,3,尽管在某些发达国家已有50%癌症患者可获治愈，但另外50%癌症患者仍会死于癌症，在发展中国家80%癌症患者将死于癌症。这些患者主要的治疗是姑息治疗。 近几十年来对癌症患者的姑息治疗取得了很大的进展，其要点是：缓解疼痛及其它造成痛苦的症状；珍惜生命并把死亡看成一个正常的过程；对死亡过程既不延长也不促进；对患者全身

2、心的关怀，给患者提供一个支持系统。,4,1997-1998年在全国31个省市肿瘤医院及综合医院的1555肿瘤病人调查中958例有疼痛,占61.6%。 据世界卫生组织统计，新发癌症患者中30-50%伴有疼痛。60-90%的晚期癌症有不同程度的疼痛。 李同度教授认为我国现有癌症260多万（不限于当年新发的），每天在忍受癌痛煎熬者有100万人以上。,5,癌痛问题的严重性引起WHO的重视，因而将癌痛控制列为WHO癌症防治综合规划的四个重点之一。1982年制定了WHO癌痛三阶梯治疗方案，又提出“到2000年让癌症病人不痛”的奋斗目标，经过多年的临床观察，总结这个方案的特点是方法简单，采用药物为数不多，价

3、格不高，疗效很好。,6,疼痛的定义：“疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实际的或潜在的组织损伤”。 疼痛是由痛觉感受器、传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制，患者的精神、心理状态和社会、经济因素也会影响疼痛的程度。,7,疼痛患者的生活质量明显低于无痛的癌症患者，表现为吃不好、睡不好、活动受限、心理痛苦、焦虑、抑郁，对前途失去希望，有自杀倾向等。有许多重度癌痛患者说“不如死了好”。,8,疼痛根据其发生的情况和持续时间可分为急性和慢性疼痛。急性痛有一明确的开始时间，持续时间较短。慢性痛指持续3个月以上，并由于心理因素使病情复杂化，较难控制。,9,根据疼痛的生理机制可分为躯体、

4、内脏和神经痛。躯体痛如骨转移和手术刀口痛。内脏痛为脏器受肿瘤浸润、压迫或牵引所致，定位不明确，表现为挤压痛、胀痛或牵拉痛。神经痛为肿瘤浸润神经所致，表现为烧灼样、钳夹样或触电样的阵发性痛往往伴有感觉或运动障碍。,10,癌症疼痛约80%由癌症本身引起，如鼻咽癌的头痛、肾癌的腰痛。约10%与癌症治疗有关，如手术刀口痛，化疗后静脉(炎)痛。约8%与癌症相关的如衰弱、便秘导致。还有的与癌症无关，如骨关节炎、糖尿病末梢神经痛等。,11,癌痛的评估 癌痛的评估是癌痛处理的极为重要的第一步，由于癌痛是患者的主观感受，所以要相信患者的主诉，医生的讯问和家属的协助也很重要。 临床上最常用的评估疼痛程度的方法为数

5、字疼痛程度分级法(NRS)，从0至10数字，表示从无痛到最剧烈疼痛，0表示无痛，1-4为轻度痛，5-6为中度痛，7-10为重度痛。,12,无痛,疼痛影响睡眠,无法入睡,剧痛,中度,13,癌痛三阶梯的治疗方案 1、“按阶梯”用药(by the ladder)：指止痛药物的选用根据疼痛程度由轻到重，选择由弱(一级)到强(二、三级)不同强度的止痛药。除非是中重度痛 ，一般首选(以阿司匹林为代表的)非阿片止痛药物这就是第一阶梯。如果达不到止痛效果则升高到第二阶梯，在弱阿片止痛药物 (以可待因为代表)加上的非阿片类药物。,14,如果仍不能控制疼痛则应升高到第三阶梯，用强阿片类药物(以吗啡为代表)可同时加

6、用非阿片类药物。重度癌痛患者可直接用第三阶梯药物治疗，常用制剂有关施康定、多瑞杏贴剂，两种制剂止痛疗效相当。,15,传统的WHO癌痛阶梯治疗方案:,Adapted from: World Health Organization. Cancer Pain Relief. 1984.,轻度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,阿司匹林 扑热息痛 NSAIDs 辅助性药物,16,2、“按时”用药(by the clock)：止痛药应用有规律地按规定间隔时间给予，而不是等到患者感到疼痛要求用药时才给予(PRN)。也就是该下一次给药的时间应该在上一次药效尚未消失之时，这样保持疼痛持续缓解。约有10%的患者需适当缩短

7、规定的给药间隔时间。,17,根据制度虽药物释放的速度可分为三种： 即释制剂，血药浓度可有效止痛35小时。 缓释制剂，血药浓度可有效止痛较长。 控释制剂，血药浓度可有效止痛1272小时。,18,即释、缓释和控释制剂的时间一血药浓度的比较示意图1,19,3、无创给药：只要可能，应选用口服、塞肛、舌下含服及皮肤敷贴等无创伤的给药途径，可避免注射的不适及对医护人员的依赖，又减少了注射阿片类药物的成瘾性。口服和皮肤敷贴法是最方便、有效的给药途径，只要可能应采取这两种用法。若患者有吞咽困难，控制不住的呕吐或存在胃肠梗阻时。只可选择皮肤敷贴法及塞肛法。舌下给药常用于爆发痛的处理。,20,4、个体化给药：对阿

8、片类药物的敏感度，个体间差异很大，所以没有标准剂量。应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。能使疼痛得到满意的缓解，毒副作用又不大的剂量就是理想的剂量。如美施康定的剂量可从10mg PO Q12H，一直滴定到满意地止痛的剂量。,21,据报道国内用的最大剂量为540mg PO Q12H，即每日剂量达到1000mg以上，国外个别癌痛患者一天静脉用吗啡量达70克以上，当然这在全世界也是罕见的情况，举这个例子说明吗啡无极量。然而我们在应用时应该谨慎。,22,5、注意具体细节：对用阿片类止痛药的患者要注意监护，密切观察其疼痛缓解程度和毒副作用，并及时采取必要措施。 临床实践证明只要遵照上述原则，选

9、用正确的药物，正确的剂量，正确的间隔时间和正确的用药途径，90%以上的癌痛可满意控制。,23,非阿片类止痛药中常用的有阿斯匹林、布洛芬、朴热息痛、消炎痛、强痛定等，对轻度癌痛疗效较好。但阿斯匹林有较强胃肠道刺激作用，个别病人可发生胃出血，应注意。强痛定针剂对爆发性疼痛作用迅速，注射后10分钟即可起效。消炎痛栓剂可用于癌性发热及癌痛，塞入直肠用,避免了胃肠道反应。,24,非阿片类止痛药止痛作用有极限(天花板效应)，如阿斯匹林超过常用量时，止痛效果并不增强，只会增强副作用。 阿片类药物以吗啡为代表，除了有强大的镇痛作用外还具有镇静、镇咳、呼吸抑制、便秘、恶心、呕吐等药理作用，这些作用对癌痛的病人都

10、是毒副作用，应注意滴定(调整)至合适的治疗剂量，并防治其毒副作用。,25,吗啡有即释及控释两种制剂，即释制剂价格便宜但作用时间较短，控释制剂恰恰与此相反，硫酸吗啡控释片一般可止痛12小时。芬太尼(透皮贴剂)是阿片类，但不属吗啡类，贴1片可止痛72小时。应用阿片类止痛时剂量滴定是关键。,26,重度癌痛可以阿片类药物,非阿片类止痛药及辅助药三种联用，疗效会更好，如神经痛可加用皮质激素或卡马西平等，有焦虑症状的患者可加用安定类药。有抑郁症状的患者可加用阿米替林或百优解等抗抑郁药。,27,控制癌痛的标准 a、用药后癌痛以数字分级法疼痛强度评价应该3，最好达到0。达到无痛睡眠，无痛休息，无痛活动。 b、

11、24小时中爆发性痛(需药物解救)次数3次。 c、强阿片类制剂滴定应在几天内完成。,28,阿片类个体差异 a、疼痛刺激使感觉神经末梢兴奋并释放兴奋性递质。 b、该递质与接受神经元上受体结合将痛觉传入脑内。 c、感觉神经元末梢上存在阿片受体。 d、含脑腓肽类的神经元能释放脑腓肽等。,29,e、后者与阿片受体结合，防止痛觉传入脑内，引起疼痛。 由于各人阿片受体的数量及分布，各人脑啡肽类内源性阿片类物质存在个体差异，阿片受体存在几种亚型，吗啡类药物对阿片受体不同亚型亲和力各人不同。因此，吗啡存在明显的个体差异，每个癌痛病人应该采用的剂量是不同的,有时差别很大。,30,阿片类副作用的防治 便秘：发生率8

12、0-100%，预防胜于治疗。 预防：1、多饮水，无论渴不渴,每日最好饮水8杯(每杯250ml)。 2、食用高纤维食品如水果、新鲜绿叶蔬菜等，玉米、糙米、全麦粉、地瓜等。 3、乳酸菌、双歧杆菌、多酶片、大豆低聚糖等有助消化及排便。,31,4、适当运动，腹部按摩，培养定时排便良好习惯。 5、交替使用少量缓泻剂如番泻叶、芦荟、石腊油、便塞停、酚酞等。 治疗：1、使用治疗量口服泻药，开塞露注入直肠。 2、灌肠。如多日未大便、灌肠无效时，只能以手指挖出肛门口“羊屎蛋”状的粪块。,32,阿片类副作的防治（2） 恶心、呕吐：发生率30%50%。往往45天后自己会减轻。 预防：1、饮食宜清淡，不可过饱，可少食

13、多餐。 2、服用胃复安，西沙必利等止吐及促胃肠动力药。 治疗：1、调整胃复安等药物用法及剂量。 2、注射胃复安等。 3、调换阿片类药物品种或调整剂量。,33,阿片类副作用的防治（3） 镇静、嗜睡、意识模糊：发生率约50%。 预防：1、初次剂量不宜过大，尤其对老人及重危病人。 2、开始用药时逐步增加剂量。 治疗：1、有的癌痛病人已多日未能睡好，用药后连续睡12天，只要没有呼吸抑制，不必急于处理，一般35天便可产生耐受性，嗜睡等症状自会减轻。,34,2、对持续性明显意识模糊者可减少阿片类药物剂量。 3、停服或更换同时服用的其他影响精神药物（如氯丙嗪等）。 4、有些患者要换用另一种阿片类止痛药。 5

14、、加用中枢神经兴奋剂如咖啡因、浓茶等。,35,阿片类副作用的防治（4） 呼吸抑制：这是阿片类最严重的副作用，然而疼痛是阿片类药物中枢抑制作用的生理拮抗因素。在口服和皮肤敷贴治疗癌痛时，很少发生呼吸抑制。 预防：1、初次剂量不宜过大，逐步增加剂量。,36,2、在初次使用吗啡或加大剂量时，医务人员及家属应密切观察病情，有无呼吸浅弱、次数减少、针状瞳孔等症状。 治疗：1、停止给予吗啡类药物，如敷贴多瑞吉应揭除。 2、静注纳络酮0.4mg+10mlNS,以后用纳络酮0.8mg溶于250mlNS中静滴，调控速度使之改善呼吸又不拮抗止痛作用。,37,阿片类副作用的防治（5） 尿潴留：发生率低于5%。 治疗

15、：1、诱导自行排尿流水诱导。 2、温水冲会阴部。 3、膀胱区按摩或针炙疗法。 4、导尿。 5、老年男性合并前列腺肥大者可试用哈乐0.2mgPo.qd。,38,有关阿片类应用的几个问题 1、WHO认为一个国家的医用吗啡消耗量反映该国癌症疼痛控制的水平，自1982年WHO推广癌痛三阶梯止痛方案以来，全世界吗啡的应用大幅度增长。 我国在1990年以前广泛使用杜冷丁治疗癌痛。,39,1990年WHO三阶梯止痛方案介绍入中国确立了口服吗啡治疗癌痛首选用药地位。1993年以前我国吗啡年消耗量最多仅二十几公斤。2002年我国医用吗啡已增加到240公斤，在这中间美施康定起了很大作用，近年来芬太尼贴剂的应用也日

16、益增多。,40,2、应该重视我国医用吗啡消耗量仍不足，2000年发达国家医用吗啡人均消耗22.28mg，发展中国家人均消耗10.38mg，而我国人均仅为0.13mg，说明我国癌痛控制不足。 原因：“吗啡恐惧”症存在，怕“成瘾”。 医务人员、患者、家属、医疗行政、医疗保险部门对癌痛的知识了解不够，措施不得力。,41,吗啡控释制剂价格偏高，芬太尼贴剂价格也偏高，患者往往买不起。刘淑俊教授调查899位癌痛患者认为对止痛药的经济承受能力困难或非常困难的占49%。 3、癌痛病人使用阿片类止痛罕见“成瘾” 我国是全世界唯一因鸦片而起战争的国家，国人对阿片深恶痛绝。近年来吸毒现象沉渣泛起，人们对此惊惕性很高。实际上阿片有两重性，若用于吸毒是极坏的东西；若用于治疗癌痛则是极好的药物。,42,阿片类药物长期使用可以产生耐药性、身体依赖性和精神依赖性三种表现，有人把三者混为一谈，统称为成瘾是不科学的。 耐药性是指长期重复用药时效果降低，只有增加剂量才能维持原来的止痛效查。身体依赖性是指病人停药后出现的烦躁不安、的哈欠、寒战、失眠等戒断症状。