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1、普外科五病区 王安娇,胆石症,病例分析,谢某某,男，65岁，农民。 患者系“右上腹疼痛3天寒战高热一天”入院，既往有肝胆管结石病史。 查体：昏睡，皮肤巩膜中度黄染，T：39.2，血压96/57mmHg，HR：118次/分，右上腹压痛。 辅检：WBC：19109，N%：81.7%，PLT：30109/L，K：2.63mmol/L，BUN：15.85 mmol/L，CREA：193 umol/L，ALT：128 IU/L，TBIL：97.6umol/L，DBIL：38umol/L。急诊B超示胆总管结石、胆囊结石 诊断意见：急性胆管炎、胆总管结石、胆囊结石,2019/8/24,胆道系统解剖,什么是胆
2、石症,1.按化学成分分类,胆固醇结石,胆色素结石,混合性结石,胆固醇是绝大多数胆结石的主要成分，外观呈白黄、灰黄或黄色，质硬，单发或者多发，性状和大小不一，胆汁内的胆固醇能以胆盐-磷脂微胶粒和磷脂微囊形式溶于水,以胆色素为主要成分，性状及大小不一，呈粒状或者长条状，又可分为黑色胆色素结石和棕色胆色素结石。,由胆红素、胆固醇、钙盐等多种成分混合而成,胆石的分类,历 史,现 状,与,胆石症历史悠久1975年6月8日，我国考古工作者在湖北省江陵县凤凰山168号古墓中，发现一具男性尸体，解剖发现其胆囊内有胆石270颗。这具古尸距今已有2151年历史，是目前世界上发现最早的胆石症尸检病例。,胆石症久盛不
3、衰现实生活中大约有10的成年人患有胆石症，在中年妇女，胆石症的发病率可达15，老年人中发病率甚至可高达20%。,历史与现状,胆石的成因,小 比 喻,肥胖是胆固醇结石病的一个重要危险因素，其发病为正常体重人群的3倍。肥胖患者易患胆结石的原因：肥胖人体内的胆固醇合成量和肥胖程度呈正相关。全身、包括肝脏胆固醇合成也增加，导致胆固醇分泌绝对增加，使胆固醇饱和度明显大于正常人，诱发结石形成。,胆石症钟情于哪些人,肥胖者,喜爱食高胆固醇、高脂肪食物（蛋黄、肝、肾等动物内脏），摄入过量使胆汁中胆固醇呈超饱和状态，易形成结石。 喜甜食者，过量的糖份使糖原和脂肪合成增加，造成胆汁中胆固醇增加，易形成结石。,偏食
4、者,由于空腹时间长，胆汁长期储存在胆囊内形成淤积，导致胆汁中的胆固醇在胆囊里沉积，逐渐形成结石。,经常不吃早餐者,如妊娠，服用雌激素替代治疗的女性，服用避孕药物者。,受雌激素影响者,患某些后天获得性疾病者,肝硬化、糖尿病、胆道感染、胃切除术后病人等。,胆囊结石 Cholecyslithiasis,症状： 胆绞痛：典型症状 上腹隐痛： 进食油腻 、工作紧张或疲劳时（上）腹部疼痛。,表现为右上腹部或者上腹部阵发性疼痛或者持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩部或者背部放射，常发生在进食油腻、饱餐或睡眠体位改变时。,临床表现,腹部体征：右上腹压痛 腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张 Murphy征阳性 黄疸：
5、多见于胆囊炎症反复发作合并Mirizzi综合征的病人。,临床表现,Mirizzi综合征,临床表现,为什么胆囊结石患者常在夜间发病,夜间平卧时，壶腹部位置发生改变，结石松动，易随胆汁进入胆囊而发生嵌顿 夜间迷走神经兴奋占优势，尤其晚餐进食油腻的食物均能增加胆囊的收缩，促使胆石嵌入胆囊颈部,常见问题,胆囊结石病人为什么要选取右侧卧位,因为胆囊形状就象一只小酒瓶，左侧卧位时，“瓶口”便会朝下，“瓶底”朝上，胆石在重力作用下，易嵌入“瓶口”而导致胆绞痛关系,常见问题,*诊断胆囊结石的主要方法 其阳性率为100%，特异性为95%,辅助检查,目前认为胆囊切除术是治疗胆囊结石的最佳选择,1.无症状的胆囊结石
6、 2.患者本人拒绝手术的,溶石治疗 体外冲击波碎石治疗 经皮胆囊碎石溶石 抗炎补液保肝对症 饮食,治疗原则,1.结石反复发作引起临床症状 2.结石嵌顿胆囊颈部或胆囊管 3.慢性胆囊炎 4，无症状，但结石已充满整个胆囊 5，合并胆囊息肉,LC：腹腔镜胆囊切除术 OC：开放胆囊切除术 OM：小切口胆囊切除术,腹腔镜手术示意图,2019/8/24,胆囊切除时有下列情况要探查总胆管,胆总管有结石、蛔虫、肿块、胰腺炎表现；胆总管扩张直径1cm；管壁增厚；胆囊细小结石,梗阻性黄疸表现病史，反复胆绞痛胆管炎，有胰腺炎病史，术中证实、造影证实有结石、胆道梗阻或胆管扩张,（一）术前护理： 1.心理护理 2.饮食
7、护理 3.配合做好必要的术前准备及各项检查，了解有无手术禁忌证 4.术前准备,怎么教会病人 做有效咳嗽,采用指压胸骨切迹上方气管的方法，也可教导患者坐在床上，上身微向前倾，双手手指交叉横压在伤口上，以便咳嗽时能固定伤口免于振动 采用横膈呼吸，口微开，深吸气，再以两次短促的呼吸，呼出所有气体，然后维持嘴微张，快速吸一口气再用力咳嗽一两次，把痰液咳出来,护 理,（二）术后护理 1.体位 2.LC术后护理： 饮食指导 高碳酸血症的护理 肩背部酸痛的护理 3.术中中转开腹 4.并发症的护理,护 理,并发症的护理,并发症的护理,胆囊手术后 为什么要早期活动,增加呼吸深度，有利气管分泌物的排出，减少肺部并
8、发症的发生。 手术后久卧床易静脉栓塞 促进血液循环，有利伤口愈合，避免褥疮发生，防止血栓形成 促进胃肠蠕动，预防肠粘连，减轻腹胀，增进食欲 减少尿潴留，防止泌尿道感染。,禁酒及含酒精类 饮料 饮食要规律、早餐要吃好 少吃高脂肪、高胆固醇食物如蛋黄、鱼子、动物内脏、花生仁等,合理饮食,健 康 教 育,告知胆囊切除术后病人可能会出现消化不良、脂肪性腹泻等原因解除其焦虑情绪 出院后如出现黄疸、陶土样大便等情况应及时就诊 中年以上未行手术治疗的胆囊结石病人应定期复查或者尽早手术治疗，以防结石或炎症的长期刺激诱发胆囊癌,健 康 教 育,疾病指导,肝内外胆管结石,2019/8/24,病理： 1、胆道梗阻
9、2、继发感染 3、肝细胞损害 4、胆源性胰腺炎,2019/8/24,临床表现： Chartcot三联征：腹痛、寒战高热 、黄疸 PE:右上腹压痛，严重感染者可出现局部腹膜刺激征,2019/8/24,治疗原则： 1、术中尽可能取尽结石 2.解除胆道梗阻和狭窄，去除感染病灶 3、术后保持胆汁引流通畅，防止结石的再生,ERCP相关知识,内镜逆行胰胆管造影（ERCP）是目前临床上检查胰管和胆管情况的最常用的方法，也可以用来关检查相关的疾病。,简 介,或左侧卧位,俯卧位,ERCP体位,临床应用,ERCP （逆行胰胆管造影） EST （经内镜Oddi括约肌切开术） EPBD （经内镜乳头括约肌气囊扩张术）
10、 EML （经内镜网篮机械碎石） ENBD （经内镜鼻胆管引流术） ERBD （内镜胆管塑料支架放置术） EMBE （内镜胆管金属支架放置术）,一般认为凡疑有胆胰疾病患者均为适应症。 胆囊切除或胆管术后反复发作性右上腹痛的病因诊断； 病因不明的复发性胰腺炎； 黄疸的诊断与治疗； 胆管手术后疑有误伤者。,适应证,有上消化道狭窄、梗阻，估计内镜不可能抵达十二指肠降段患者。 有心肺功能不全等其他内镜检查禁忌症患者。 非结石嵌顿性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期。 有胆管狭窄或梗阻，而不具备胆管引流技术患者。 碘过敏患者（进口碘）。 精神疾病患者。,禁忌证,正常胆管影像,Kawai和Classen等人
11、首次采用内镜乳头括约肌切开（EST）治疗胆总管结石（CBDS），开创了不用开刀，从口腔里取出胆总管结石的历史,EST,Oddi括约肌：天赐良“肌”,Starizu等人首创经内镜乳头气囊扩张（EPBD）治疗CBDS，11例胆总管结石患者全部取石成功。,EPBD,Demling等人首先报道了EML的应用，对于EST及EPBD不能取出的大结石（2cm），通过内镜将机械碎石器送入胆管内结石以上 ，张开粗钢丝网制成的网篮，套住结石 ，网篮收紧过程中将结石粉碎。成功率在90%以上。,EML,2019/8/24,内镜胆管引流术,内镜胆管引流术,ENBD,ENBD,ERBD,2019/8/24,2019/8/
12、24,ERBD与ENBD相比的优点,优势： 恢复胆汁的生理流向； 引流管不需特殊护理； 无咽部、胃部不适； 生活质量明显提高；,EMBE,内镜胆管金属支架放置术（endoscopic metal biliary endoprosthesis，EMBE）是近年来兴起的内镜胆管内引流技术，90年代初世界各大内镜中心相继开展此项临床应用，并取得了较为理想的疗效。,EMBE,EMBE,充分评估病情，操作者对患者的健康史及身体状况评估不足，考虑不周可导致选择时机不准，不良反应也随之增加 。,ERCP术前护理,1.常规作碘过敏实验,3.病人穿着要使用摄片的要求，不宜穿着太厚，去除有金属物品或其他影响摄影的
13、衣着。,2.术前禁饮、禁食6-8 h以上,4.常规查血、尿淀粉酶、出凝血时间、血常规等。,5.随身携带CT片、MRCP片等,病人准备,术后护理,引流管的固定：固定完好是保证胆汁有效引流的前提。术后将鼻胆管引流管妥善固定于鼻翼两侧及面颊部，标记鼻胆管出鼻孔处的刻度。每日更换胶布，胶布有松动应立即更换,鼻胆管引流的护理,引流液的观察：注意观察引流液的颜色、性质及数量并准确记录 口腔护理 妥善固定，防止 滑脱 拔管指征：临床上一般将ENBD作为暂时性胆管引流手段 引流期不宜超过1个月。患者体温、血象恢复正常， 腹痛腹胀等症状缓解后3天即可拔管。,鼻胆管引流的护理,术后常见 并发症,急性胰腺炎,胆道感
14、染,消化道出血,穿孔,常见并发症,主要原因：ERCP术后急性胰腺炎与造影剂的局部作用、过高的注射压力引起胰管过度充盈、多次插管引起壶腹部水肿、胰管多次注射，以及胆管不扩张有关。因而操作技术被认为是ERCP术后胰腺炎的主要原因,护理措施：术后护士应观察腹痛情况，有无腹膜刺激征，血尿淀粉酶是否升高。一旦诊断为造影后胰腺炎，患者应禁食、卧床休息、胃肠减压、使用扩酸剂、生长抑素及广谱抗生素等，定期复查血尿淀粉酶，观察用药的不良反应，给予静脉高营养等支持治疗,急性胰腺炎,急性胰腺炎的预防,2019/8/24,消炎痛栓 vs. 对照组 295 307 PEP 27 52 P -Value 0.005,消炎
15、痛栓100mg术前纳肛,Prophylaxis of post-ERCP pancreatitis:European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE)Guideline Updated June 2014,非甾体抗炎药物,NSAIDs 药物能有效预防PEP，ESGE推荐使用100mg双氯芬酸或消炎痛栓纳肛使用。,药物预防,急性胆管炎,常见原因：器械的污染、向胆管内注入过量的造影剂、胆管狭窄、胆管结石或碎石未取干净引起胆汁引流不畅等,胆道感染的预防,2019/8/24,严格消毒 在造影剂中加入广谱抗菌素 保持有效的引流 内镜治疗失败时，可行
16、PTCD减压引流,出血的原因： 解剖因素、技术因素、机械因素、疾病因素 术后观察患者有无头晕、呕血、便血，必要时查大便隐血试验和血常规、凝血功能，如患者面色苍白，大便频繁，黑便甚至血便，应立即报告医师，快速补充液量，应用止血药，并做好术前准备。,出 血,出血的预防与处理,2019/8/24,李兆申 诊断性与治疗性ERCP早期并发症与处理 中华消化内镜杂志 2012年4月第19卷第2期,临床表现为早期出现上腹痛，持续性加重，X线表现膈下游离气体。术后注意观察生命体征的变化，腹部情况及有无腹膜刺激征等。一旦发生，大多数患者经禁食、胃肠减压、补液、抗炎等保守治疗而痊愈，若保守治疗失败，及时手术治疗。,穿 孔,穿孔预防,2019/8/24,目前愈来愈多的学者主张中切开，对乳头过小者采用乳头括约肌气囊扩张术（EPB
