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1、海尔施市场部 李梅 Apr. 2017,甲状腺癌相关检测项目,主要内容,甲状腺球蛋白（Tg） 由甲状腺滤泡上皮细胞分泌的大分子糖蛋白，分子量660kDa。 Tg是甲状腺滤泡内胶质的主要成分，是甲状腺激素合成和储存的载体。 当受TSH刺激后，其上的T3、T4水解下来进入血循环，而TG本身只有极微量的进入血循环。,TG,*,血清、甲状腺囊液及针刺活检标本 血清Tg测定技术： 化学发光法：优势大，应用广，易受TgAb干扰（假性偏高或偏低） 放射免疫法（RIA）：适用于TgAb阳性患者 不同种Tg检测试剂的测定结果可能存在较大差异，随访中应使用同一种Tg检测试剂。,Tg测定,血清Tg参考区间,血清Tg
2、没有昼夜节律和季节变化。 在生理状态下，甲状腺大小是决定TG水平的主要因素。,*数据来源于贝克曼产品说明书,当任何原因造成甲状腺滤泡破坏时，TG即会被释入血循环。 甲状腺肿 甲状腺组织炎症和损伤 TSH、hCG或TRAb对甲状腺刺激 甲状腺癌，Tg增高最明显，除因滤泡破坏外，癌组织及转移病灶也会合成一定量的Tg。Tg测定对治疗的疗效观察和复发有重要价值。,血清tg水平升高,诊断口服外源甲状腺激素所致的甲状腺毒症，其特点是血清Tg不升高。 辅助调查新生儿筛查查出来的婴儿先天性甲减的病因。 评价甲状腺炎炎性的活动性，如亚急性甲状腺炎，胺碘酮诱导性甲状腺炎，其特点是炎症活动期血清Tg水平增高。 有时
3、可用于确认甲状腺炎的既往史，血清Tg浓度通常是最后一个恢复正常的生化指标（长达2年）。 近期研究指出，血清Tg的检测可作为反映一定人群中碘状态的指标（缺碘时Tg水平高）。,血清Tg测定的临床应用（非肿瘤性疾病）,Graves甲状腺功能亢进（甲亢）病人由于TRAb的刺激，几乎所有病人的Tg是升高的。少数人血清Tg不高或者低下，可能由于TGAb的影响。甲亢治疗后Tg恢复正常。 一些难治性甲亢，即使T4、T3正常，但血清Tg也保持在高水平。 血清Tg和TRAb及甲亢复发之间的关系并不十分密切。 甲亢手术后第1天Tg达峰值，数月后下降到正常；同位素治疗后，Tg升高可达13个月。,血清Tg和甲亢,Tg阳
4、性但同位素碘显相阴性，可能是碘剂干扰同位素扫描，往往提示有一个较小的分化癌，或者TGAb和其他因素干扰Tg测定，引起Tg假阳性。 Tg阴性但同位素碘显相阳性，可能TGAb干扰引起Tg假阴性，或者肿瘤分泌的Tg分子结构异常，不能被Tg抗体识别。,Tg检测干扰分析,国外医学内分泌学分册，2002年第22卷第6期，364-365,TgAb,一组针对Tg不同抗原决定簇的多克隆抗体 一般认为TgAb对甲状腺无损伤作用 TgAb 与Tg结合后，可通过Fc 受体与结合的抗体相互作用激活自然杀伤（NK）细胞，而攻击靶细胞， 导致甲状腺细胞破坏。 TgAb 还影响Tg抗原的摄取、加工，催化Tg水解，因而可以影响
5、非显著性T细胞抗原决定簇的自身免疫反应，从而导致自身免疫性甲状腺疾病（AITD） 发生恶化。,自身免疫甲状腺疾病的诊断 分化型甲状腺癌术后复发和转移的特异指标之一，Tg测定的辅助检查。,TgAb测定的临床应用,主要内容,甲状腺癌发病率增高最快的实体癌,2012年中国卫生部统计报告 甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第3位 2011年北京：甲状腺癌患病率9年间增长了225.2% 2010年上海：甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第5位,美国1989 年2009年 甲状腺癌发病率增长4.99倍,2010年韩国癌症统计报告： 甲状腺癌上升至癌症首位,Cooper DS, et al. Thyroid, 2009,
6、19(11): 1167-1214. 2011年度北京市卫生与人群健康状况报告 2010年度上海市恶性肿瘤报告 2010年韩国国民癌症统计报告,90%以上甲状腺癌为分化型甲状腺癌（DTC）,乳头状癌，88%,滤泡状癌，9%,分化不良癌，3% （髓样癌和未分化癌）,Davies L, et al. JAMA, 2006, 295: 2164-2167.,DTC起源于甲状腺滤泡上皮细胞，主要包括： 乳头状癌（PTC） 滤泡状癌（FTC） Hurthle细胞或嗜酸细胞癌 低分化型甲状腺癌,随访证实，DTC总复发率高达23.5%,Mazzaferri EL, et al. J Clin Endocri
7、nol Metab. 2001;86(4):1447-1463.,1528例DTC患者，平均随访16.6年，共有359例患者复发，总复发率为23.5%。,百分比（%）,DTC初治后10年内复发率最高,1528例DTC患者，初治后40年内复发率约为35%，其中2/3发生在初治后10年内。,Mazzaferri EL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(4):1447-1463.,主要内容,DTC的诊断,卫生部.甲状腺癌临床路径（2011）,指南推荐：DTC的诊断,所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素（TSH）水平。,推荐1-2,推荐级别：A,直
8、径1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。,推荐1-7,推荐级别：A,Tg不能用于DTC的诊断,不建议用血清甲状腺球蛋白（Tg）来评估甲状腺结节的良恶性。,推荐1-3,推荐级别：F,DTC患者约2/3手术前Tg水平升高，但许多甲状腺良性疾病伴Tg水平升高，故不能作为DTC的诊断指标。,主要内容,DTC的治疗分三步走,手术是DTC治疗中最为重要的环节（全切&部分切除）,Tsang R W, Brierley JD, Simpson WJ, et alCancer，1998，82：375-88 Bilimoria KY，Bentr
9、em DJ，Ko CY，et al Ann Surg，2007，246：375-381,24,影响DTC预后,影响DTC治疗,术后131I治疗：清甲与清灶,影响DTC预后,DTC手术后，选择性应用131I清甲治疗。,推荐2-7,推荐级别：A,Tsh刺激131I的摄取,清甲治疗前，停用L-T4至少2-3周或使用重组人TSH（rhTSH），使血清TSH升高至30mU/L。,推荐2-10,推荐级别：A,正常甲状腺滤泡上皮细胞和DTC细胞的胞膜上表达钠碘协同转运体（NIS），在TSH刺激下可充分摄取131I。因此，在清甲治疗前需要升高TSH水平。 升高内源性TSH水平 使用重组人TSH（rhTSH），
10、适用于老年患者 血清TSH30mU/L后，可显著增加DTC肿瘤组织对131I的摄取。,131I治疗“肿瘤临床治愈”的标准,没有肿瘤存在的临床证据 没有肿瘤存在的影像学证据 RxWBS（治疗后全身显像）未见甲状腺外异常131I摄取 TSH抑制状态下和TSH刺激后，在无TgAb干扰时，测不到血清Tg（一般指1ug/L）,DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。,推荐2-24,推荐级别：B,DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂。,推荐2-25,推荐级别：A,术后TSH抑制治疗不可或缺的环节,干甲状腺片中甲状腺激素的剂量和T3/T4的比例不稳定，可能带来TSH波动，因此不建议在长期治疗中作为首
11、选。,术后TSH抑制治疗的意义,长期服用有亚临床甲亢的风险；增加绝经妇女骨质疏松的发病率，骨折风险增加。,术后TSH控制目标,兼顾复发风险和不良反应 制定个体化治疗目标,II期患者TSH水平测不到或低于正常值时，生存率显著提高,随访时间(年),生存率,Jonklaas J, et al. THYROID. 2006; 16(12):1229-1242.,19872001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究，将DTC患者进行分层，比较不同TSH水平期患者的生存率,P0.0001,L-T4剂量根据TSH抑制目标调整,TSH抑制治疗的L-T4剂量需根据TSH抑制目标调整，存在个体差异。
12、,推荐2-27,推荐级别：A,L-T4剂量调整每4周检测血清TSH,L-T4剂量调整期间，每4周左右测定血清TSH。,推荐2-29,推荐级别：A,起始剂量,4周,8周,未达标,调整剂量,TSH,达标,1年内,TSH,2年内,5年内,1次/2-3个月,1次/3-6个月,1次/6-12个月,TSH抑制治疗小结,DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗 DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂 DTC复发风险高中危者，TSH应长期控制在0.1mU/L水平 术后TSH抑制治疗应持续510年 根据TSH抑制目标调整L-T4剂量，每4周检测血清TSH,主要内容,DTC的随访意义,监控复发、转移情况,动态
13、观察病情进展和治疗效果,监控TSH抑制治疗的效果,动态观察DTC患者的伴发疾病病情,指南推荐：长期随访,对DTC患者应当进行长期随访。,推荐2-36,推荐级别：A,随访内容,对超声发现的可疑颈部淋巴结，可进行穿刺活检，测定穿刺针冲洗液的Tg水平，可提高发现DTC转移的灵敏度。,TSH抑制治疗疗效随访,TSH达标情况,心血管系统,骨骼系统,1,2,3,血清Tg可判别肿瘤残留或复发（全甲清除）,对于已清除全部甲状腺的DTC患者，随访血清Tg变化是判别患者是否存在肿瘤残留或复发的重要手段。,推荐2-37,推荐级别：A,DTC患者接受甲状腺近全部切除和放射碘治疗后，血清Tg应当检测不到。 如果在随访中
14、Tg增高，说明原肿瘤治疗不彻底或者复发。 血清Tg随访检测的优势： 敏感性和特异性高 TG测定阴性可以减少随访过程中不必要的全身131I扫描。 部分全甲切除患者，随访中Tg持续升高（10ug/L），但影像学未发现病灶。,根据复发危险度选择以下两种测定方式： 基础状态（TSH抑制状态）Tg测定 TSH抑制状态下，肿瘤细胞分泌Tg的能力也会受到抑制。 TSH刺激后（TSH30 mU/L）Tg测定（更准确，中高危患者） TSH是正常甲状腺细胞或DTC细胞产生和释放Tg的最重要的刺激因子。 停用L-T4 34周（内源性TSH升高），Tg增高达2ug/L以上 外源性TSH（rhTSH）刺激后，Tg增高达
15、2ug/L以上 两种刺激方法测得的Tg水平具有高度的一致性。,血清Tg两种测定方式,随访中血清Tg测定频率,TSH刺激后Tg* （中、高危患者）,*复发危险度中、高危患者可在清甲治疗3年内复查TSH刺激后Tg,1年,2年,131I治疗,6个月,基础Tg或 TSH刺激后Tg,TSH刺激后Tg,3年,基础Tg：1次/612个月,普遍认为，DTC患者经手术和131I清甲治疗后，TSH抑制状态下提示无病生存的Tg切点值为1ug/L。但是，对预测DTC肿瘤残留或复发的TSH刺激后血清Tg切点值尚存在较大争议。 已有的证据表明，TSH刺激后(TSH30mU/L)的Tg2ug/L可能是提示癌细胞存在的高度敏
16、感指标，其阳性预测值几乎为100，阴性预测值也较高。 如果把TSH刺激后的Tg切点值降低到1ug/L时，阳性预测值约为85；降低到0.5ug/L时，阳性预测值进一步降低，但阴性预测值可高达98。,DTC全切术后的Tg监测切点值,未完全切除甲状腺的DTC患者，残留的正常甲状腺组织仍是血清Tg的来源之一。区分正常甲状腺和甲状腺癌组织的Tg切点值不详。因此，以血清Tg测定为随访手段，发现DTC残留或复发的灵敏度和特异性均不高。 尽管如此，仍然建议术后定期（每6个月）测定血清Tg，同时检测TgAb。对术后血清Tg水平呈持续升高趋势者，应考虑甲状腺组织或肿瘤生长，需结合颈部超声等其他检查进一步评估。 对此类患者无需进行TSH刺激后的Tg测定。,DTC部分切除后的Tg监测,低分化型甲状腺癌不能用TG随访,如果DTC细胞的分化程度低，不能合成和分泌Tg或者产生的Tg有缺陷，则无法使用Tg进行随访。,与甲状腺大小及TSH水平对应的血清Tg期待值,血清TgAb测定主要用作血清Tg测定的辅助检查 血清中即使存在低水平TgAb，也可干扰化学发光
