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1、连云港和美家妇产医院质量管理体系医疗质量是医院生存的根本，是推进医院发展的支柱，是体现医院综合竞争力的重要指标。为更加科学、高效的做好医院医疗质量管理工作，保障医院医疗安全，建立连云港和美家妇产医院医疗质量管理体系。一、目标通过医疗质量管理体系的建设，使我院医疗质量管理工作达到规范化、科学化和系统化，有效避免或减少医疗服务活动中造成的直接或潜在的医疗伤害，把医疗风险控制在最小程度。二、组织管理（一）成立连云港和美家妇产医院医疗质量管理委员会。委员会主任委员由院长兼任，副主任委员由业务副院长兼任，职能部门负责人及相关工作人员兼任委员。职责：1、医院医疗质量管理，监督指导医疗质量管理工作规范化运行
2、。2、制定医院医疗质量评价标准，指导科室开展医疗质量管理工作，促进医疗安全。3、对医疗质量管理的发展趋势进行前瞻性研究，探索更为严谨、更为科学的医疗质量评价方法。4、依法对执业人员及其执业范围进行管理，严格按程序审批新技术项目及重要手术，负责医疗成果的评审工作。5、定期召开医疗质量管理工作专题会议，每季度至少一次，重点分析近期存在的医疗安全隐患，研究讨论整改意见。（二）各临床科室由科室主任及护士长牵头，科室骨干成员参与，成立医疗质量控制小组。职责：1、完成科室质量管理及控制工作。2、制定年度医疗质量控制计划及实施方案。3、每月底对科室质量控制情况进行总结，填写每月医疗质量管理与持续改进总结。
3、三、主要内容（一）建立健全医疗质量相关制度，使我院医疗质量管理规范化、制度化，健全各科室工作制度及各级人员岗位职责，落实各科室、各级医务人员的责、权、利。（二）完善质控体系，强化质量监督1、健全医疗质量监控组织，各级组织严格履行职责医院将建立一个全员参与、多层次的动态四级医疗质控网络（院级质控、职能部门质控、科室质控、医护及质控员自查互控） ，制定质控目标，明确各个质控网络的工作职能及责任分工，各级组织定期开展监督检查，有效地进行自控和互控，实施环节和终末医疗质量全面监控，促进了院领导、职能部门和业务科室之间管理上的互动，形成全员共参与、全院齐抓共管医疗质量的良好格局。（1）一级网络：由科室每
4、个医务人员进行自控和互控，使医务人员切实做到质量从身边做起，自我约束，互相监督。各科质控员（质控医师、质控护师、质控技师）严格按照医院的规章制度和质控标准，实时监控本科和相关部门的医疗质量动态，如检查各项规章制度、技术操作规程的贯彻执行、医疗文件书写质量，报告本科的医疗差错情况以及提出改进医疗质量的合理化建议。（2）二级网络：由各科室主任、科护士长、技术组组长组成的科室质控小组实施第二级质控，每月有计划地组织本科室医疗、护理、技术质量的自测自评工作，根据相应质控指标随时检查全科医务人员履行工作职责的情况，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣，在科内通
5、报正反典型及抓重点教育讲评，并及时制定质量改进方案、措施和设计新的质量目标，实现以科室为单位的组织管理严密性、规章制度的严肃性、技术操作的严格性和临床思维的严谨性。（3）三级网络：由与医护质量管理工作有关的职能部门负责实施第三级质控，如统计室及时准确地统计各科室的基础质量、终末质量及环节质量指标的数据；护理部每季度进行一次院内护理质量检查；院感办对院内感染进行全面综合性的监控和目标监控，随时掌握医院感染动态，并做好院内感染的调查、预防、消毒、隔离等质控工作；医务部负责督促、协调上述职能部门对各科室的考评工作，收集反馈各层面质控信息，定期或不定期有重点地深入科室开展医疗调研工作，调查核实医疗缺陷
6、情况，将检查结果及时书面反馈至有关科室，并制订考评标准和质量控制方案，组织每季度一次的医疗质量专项检查工作，不定期抽查各种医疗文件的书写质量及医生值班在岗情况。2016 年连云港和美家妇产医院医疗质量管理责任体系为规范管理我院医护人员的诊疗行为，加强医疗质量管理，特成立我院医疗质量管理责任体系。 一、医疗质量管理责任体系第一责任人医院院长二、医疗质量管理责任体系组成：急诊科医疗质量管理小组外科医疗质量管理小组外二科医疗质量管理小组内一科医疗质量管理小组内二科医疗质量管理小组三、医院医疗质量管理体系医院医疗质量管理体系由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任组长，院长是医疗质量管理工作
7、的第一责任者。医疗质量管理体系下设医疗质量管理办公室(由 xx 同志担任办公室主任，负责日常工作的组织实施)，医疗质量管理办公室是医疗质量管理的主要负责者，护理部、医务科、院感科等为医院质量管理职能部门。四、医院医疗质量管理体系职责分述如下：（一）医疗质量管理领导小组职责1、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。2、审核医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。3、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况。及时制定措施，不断提高医疗护理质量。4、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量
8、中存在的问题，提出整改要求。（二）医务科等职能部门职责1、医务科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量管理领导小组的领导，对医院全程医疗质量进行监控。2、定期组织会议收集科室主任反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。3、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管业务院长或医院医疗质量管理领导小组汇报。 （三）科室医疗质量控制小组职责。科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：1、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员 3-5 人组成。2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾
9、病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（四）医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等十三项核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：1门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制。（2）询问病史详细、体格检查认真，要有初步诊断。（3）合理检查，申请单书写规范。2病房住院医师（1）病人入院 30 分钟内
10、进行检查并作出初步处理（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（入院记录普通病人 24 小时、危重病人 6 小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊手术病人术后 6 小时内完成） 。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）24 小时内完成血、尿、便常规化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、血电解、胸片和其它所需的专科检查。3病房主治医师 （1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在 48 小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项；
11、各个诊疗方案的讲解（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）入院 3 天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院 1 周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。（8）手术前亲自检查病人，做好术前准备，包括术前手术部位标识，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24 小时完成手术记录。4病房主任（副主任）医师（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
12、（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求 72 小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房 12 次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展；各个诊疗方案的讲解未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题的方法。（5）疑难病例及入院 1 周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。
