医疗质量管理实施办法.ppt

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1、开县儿童福利院附属医院 KAI XIAN ER TONG FU LI YUAN FU SHU YI YUAN 医 疗 质 量 管 理 岗 前 培 训 YI LIAO ZHI LIANG GUAN LI GANG QIAN PEI XUN 2013年3月 主讲：谭道文,一、目 的 通过科学的医疗质量管理，建立正常、严谨的医疗工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平和管理能力的不断提高，推动医疗卫生事业的健康发展。,逐步推行全面质量管理，建立任务、职责、权限相互明确、制约、协调与促进的质量保障体系，使医院的医疗质量管理工作制度化、规范化，努力提高医疗工作效率，确保医疗

2、工作质量。本办法所指医疗质量管理包括：医疗、护理、医技、药剂、预防保健、中医等工作内容 。,二、目标,三、健全医疗质量管理组织体系 院级设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科（含医疗质控办）、护理部（含院感办公室）、住院部内科、外科、妇产科、门诊部、医技科、药剂科、预防保健科等主任及各科护士长组成。,医疗质量管理领导小组 护理质量管理领导小组 医院感染控制领导小组 预防保健质量管理领导小组 药事管理领导小组 输血管理领导小组 医疗事故预防及处理领导小组 -医技质量管理领导小组,医院医疗质量管理委员会下设：,各科室设立医疗质量管理小组,临床 护理 医技 药剂 门诊 预防保健,各组织机构人

3、员组成,医院医疗质量管理委员会：由分管院长负责，医务科（含医疗质控办）、护理部（含院感办公室）、住院部内科、外科、妇产科、门诊部、医技科、药械科、预防保健科等主任及各科护士长组成。,医疗质量管理领导小组：医务科、门诊、住院 部、 医技科、中医室 负责人。 护理质量管理领导小组：护理部、内、外、手 术室护士长等 医院感染控制领导小组：护理部、内、外、手 术室护士长等 预防保健质量管理领导小组：预防保健、门诊 住院内科、外科负责 人等,药事管理领导小组：药械科、门诊、药房、住 院部内科、外科负责人。 输血管理领导小组：医务科、住院部内科、 外科、手术室负责人。 医疗事故预防及处理领导小组：分管院长

4、、医 务科、护理部、门诊部 住院部内科、外科、手术室 负责人 医技质量管理领导小组：放射、超声、检验 科室负责人,科室医疗质量管理小组人员组成： 临床 ：科室负责人+科室业务骨干 护理：科室负责人+科室业务骨干 医技：科室负责人+科室业务骨干 药剂：科室负责人+科室业务骨干 门诊部：科室负责人+科室业务骨干 预防保健：科室负责人+科室业务骨干,工作任务及职责,医疗质量管理委员会 ： 负责制定，修改全院的医疗、护理、医技、 药剂、预防保健质量管理目标及考核标准。 制定医疗工作制度，诊疗护理技术操作规 对医疗、病案、护理、预防保健以及教学 科研的工作质量实行全面管理。 负责制定与修改医疗事故防范与

5、处理预案 对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。 负责制定医、护、技、药、预防保健工作质量管理 的奖惩办法，落实奖惩制度。,各管理领导小组职责,医疗质量管理领导小组：医疗工作质量考核 护理质量管理领导小组：护理工作质量考核 医院感染控制领导小组：院感工作质量考核 预防保健质量管理领导小组：预防保健工作 考核 药事管理领导小组：药事工作质量考核 输血管理领导小组：用血工作质量管理考核 医疗事故预防及处理领导小组：医疗差错、 事故的处理和考核。 医技质量管理领导小：医技工作质量考核,四、建立以核心制度为重点的考核机制,1.首诊医师负责制度 。 2.病历质量书写规范与管理制度 。 3.三级医师查房制

6、度。 4.术前讨论及手术审批制度。 5.医嘱制度。 6.会诊工作制度。,7.值班、交接班制度。 8.危重、疑难病例、死亡病例讨论制度。 9.差错事故登记报告制度。 10传染病登记及报告制度。 11.业务学习制度。 12.查对制度。,五、分级管理及考核 、奖优罚劣,各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、病案、医院感染管理、预防保健、医技、药品等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。,职能科室：医务科、护理部、预防保健科要 定期下科室进行质量检查，每周不少于次， 除检查核心制度执行情况外，还应重点检查 医疗卫生法律、法规和其他规章制度执行情 况，上级医师查房指导能力，住院医

7、师、护 士“三基”能力和“三严”作风，传染病登记报 告情况，门诊日志书写规范执行情况等。,医技科室要建立标本签收、查对、质量随访 报告双签字及疑难典型病例讨论制度，逐步 建立影像、检验、药剂与临床联合讨论制度。 预防保健科要对传染病管理、疫情登记、消 毒隔离制度、无菌操作规程等定期检查，随 时抽查。 院医疗质量管理委员会要定期或不定期组织 科室交叉检查、分管院长应组织职能部门和 相关科室负责人，进行节假日前检查，突击 性检查或夜间查房，督促各项规章制度和管 理工作的落实。,六、奖惩措施,奖励措施: 1、病历：归档病历，甲级率95%，无丙级病历者,运行 病历缺陷率小于5%者：以个人为单位每年奖励

8、500元。 2、处方：合格率达100%者，以个人为单位每年奖励500 元。 3、医技科室检查报告完整率100%者，以科室为单位每年 奖励500元。 4、传染病报告：有传染病人报告的科室（全年无传染病 的科室除外），无漏报、迟报、报告完整率100%者， 以科室为单位每年奖励500元。,5、门诊日志：门诊日志登记完整率100%者， 以个人为单位每年奖励500元。 6、对严格执行各项规章制度、未受任何处罚、 被医院评为先进个人、优秀护士者，每人 奖励1000元。 7、对严格执行各项规章制度、未受任何处罚、 被医院评为先进集体者，奖励3000元。 8、在医疗质量检查中，经评定医疗质量、医 疗文字内涵（

9、病历、处方和各类申请单、 检查报告单）达到书写规范要求者，每月 院内给予通报表扬。,处罚措施： 1、病历：由医疗质量管理小组负责考核， 对归档病历抽查20%，甲级病历90%，发生 一份丙级病历处罚200元，对病历首页上 无质检医师签字、质检护士签字，病历评 分表上无主管医师评分、科室主任评分， 视为丙级病历；对运行病历不定量随时抽 查，对不按规定执行者：病历未在24小时内 完成、首次病程录未在8小时内完成的每项处 罚50元，病历归档不及时，出院后超过7天未 上交归档者，每份病历处罚20元。,2、处方：由药戒管理领导小组负责、药品管理 小组参与考核，每月考核一次，按1%处方量 抽查，对不按规定执

10、行者，每项处罚5元。 3、门诊日志：由预防保健领导小组负责、门诊 医疗质量管理领导小组参与考核，每月考核 一次，检查面100%，对不按规定执行者，每 项处罚5元。 4、传染病报告: 由预防保健领导小组负责考核， 每月考核一次，漏报一例，处罚200元，迟报 一例，处罚50元，造成严重后果者，按相关 规定追究责任。,5、医技科室检查检验报告：由医疗质量管 理领导小组负责，医技质量管理领导小 组参与考核，随时检查，不按规定执行 者，每项处罚10元。 6、对违反医院核心制度者，发现一项处罚 20元。 7、医院组织“三基三严”考核，成绩低于60 分者，处罚100元，并补考合格。,8、护士、护理工作惩罚措

11、施：由护理质量 管理领导小组考核，每月一次，不定时 抽查，其细则如下： (1)、有下列行为之一者，每次处罚50元：工作疏忽、责任心不强，发生护理差错、纠纷、护理并发症；在护理操作过程中违反操作规程，给病人带来痛苦，对医院造成不良影响者。,、有下列行为之一者，每次处罚100元：伪造医疗护理记录且情节严重；透露病历记录内容信息，造成不良后果；自行注射麻醉药物；护理工作中出现严重过失，给医院造成不良影响或重大经济损失；擅离职守造成严重后果；对意外事故或重大事件未及时报告。,9、由于工作责任心不强引起医疗事故、严重差错、丢失报告、误发报告、搞错标本、错发药物，造成投诉、纠纷的事故责任人，除承担以上医疗

12、赔偿款的30%外，视其情节由院长办公会研究，扣除当月奖励性工资的30%至100%，情节严重者解除劳动合同。,10、违反保护性医疗制度，泄漏病人隐私或因病历保管不善遗失，造成病史内容外泄，伪造涂改医疗文件中有关原始资料，违反执业医师法相关规定，造成医疗事故者，扣除当月奖励性工资的100%，并下岗学习，情节恶劣，触犯法律的，依法追究责任。,11、凡违反惩罚措施内容的，除在经济上给予处罚外，还将根据发生问题大小、情节、性质、本人态度、后果严重性分别给予批评教育；书面警告；停职学习；解除劳动合同等处分。批评教育、书面警告、停止学习由院长办公会决定；解除劳动合同由医院董事会决定。,七、加强人才引进、培训

13、、教育的质量管理工作，努力打造一支高、中、低职称有效结合的技术团队，确保医疗质量管理工作的稳步推进。,1、按照执业医师法规定的执业范围，严格 实行执业资格准入制度， 2、实行新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生 法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、操作常规 及医疗质量管理等内容的学习。 3、不定期举行全员医疗质量管理教育，并纳入专业技术 人员考试内容 4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程 的人员进行个别强化教育。,5、各科室医疗质量管理小组应定期组织本科人 员学习卫生法规，规章制度、岗位职责、操 作规程及医院有关规定。 6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进 行“三基”、“三

14、严”强化培训，达到人人 参与，人人过关。要把“三基”、“三严” 的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理 的全过程。医护人员人人掌握徒手心、肺复 苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使 用方法 7、医务科、护理部建立医务人员医疗技术缺陷 档案。,八、医疗质量管理几点要求,一、病历书写： 1、严格执行病历评审制度。 2、终结归档病历，三楼质控医师薛承军，质控护士 李琴签字。四楼质控医师龙继军院长、质控护士 徐霞必 须在病历上签字。 3、终结病历质量评分 主管医生必须自己评分后，科 主任栏，三楼由薛成军负责科主任评分，四楼科 主任栏由龙继军院长评分。,二、住院病人报告： 1、住院部各科室每天上午8:

15、30向医务 科报告前一天住院病人情况。 2、报告内容如下： （1）、原有病人数； （2）、重危病人数； （3）、重危病人病种； （4）、手术病人数； （5）、出院病人数； （6）、死亡病人数； （7）、现有病人数。,三、处方： 1、严格执行卫生部处方管理办法 2、一张处方抗生素不得超过2种。 3、中西药处方必须分开。 4、单位、计量、规格、含量、用法、 用量必须清楚。 5、执业医师、执业药师必须签全名。 （要求打印在前，手签名在后：如打印 薛承军/谭祖胜 再手签名 薛承军/谭祖胜）。其他科室要求相同。 6、处方字迹工整，能清晰辨认。,四、门诊日志： 1、项目必须填写齐全，不得缺项、漏 项。 2、字迹必须清晰，容易辨认。 3、诊断不能用待查、问号表示。 4、地址必须详细。 5、传染病必须按时报告。,五、检查申请单目的明确,六、医技报告单填写： （1）、用纸规范，统一A4纸打印。 （2）、诊断描述详细、准确。 （3）、报告单签字必须有资质医师签 字或签章。 （4）、检验报告单非正常项目须作 “” 或 “”标记,共 勉 严谨求实， 奋发进取， 钻研医术， 精益求精。 团结协作， 互学互尊， 全心全意， 服务病人。 谢谢大家