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1、针灸科医疗质量考核标准（100分）项目标准分值检查方法和内容扣分标准一、医疗质量管理组织体系健全（10分）1.质量管理实行责任追究制，科主任为科室质量管理第一责任人。应重视质量管理工作，经常召开相关会议，研究医疗质量、医疗安全等问题。4检查会议记录，每月至少一次。会议内容包括参加人员、时间、地点、研究的内容。1.少一次会议记录扣1分。2.会议记录内容不全面每项扣0.5分。2.科室有质量管理小组，职责明确。质检小组应经常开展质量检查活动，要求每月至少一次，有检查活动记录。内容包括：活动时间、参加人员、检查内容、存在问题、整改措施以及落实情况。1.查阅质检小组人员名单及工作职责。2.质检活动记录每
2、月至少一次。3.参加科室质检活动。1.无质检小组及工作职责各扣1分。 2.质检活动记录每少一次扣1分，活动内容记录不全面、不规范扣0.5-1分。3.质检有缺陷，每项扣0.5分。二、建立健全各项医疗工作制度、人员岗位职责和切实可行的诊疗操作规程。（10分）1.有完善的医疗工作制度5查阅各项医疗制度内容。制度不健全每缺少一项扣0.5分。2.有完善的各级人员岗位职责。查阅各级人员岗位职责。岗位职责不健全每缺少一项扣0.5分。3.有完善、规范的诊疗操作常规。查阅各种诊疗操作常规内容。诊疗常规不规范、不全面各扣0.5分。三、实施全面质量管理与持续改进（10分）1.科室有全面质量管理措施（包括管理目标、检
3、查标准、考核方案及改进措施等）。2.有医疗事故、差错、缺陷或投诉登记薄，发生医疗质量、安全等问题应及时处理，有整改措施。3.每季度对科室医疗质量情况进行总结、分析。4.及时上报科室不良事件，填写不良事件（非惩罚性）报告表。31.查阅科室全面质量管理措施。2.检查科室医疗事故、差错、缺陷或投诉登记及处理情况。3.查阅科室医疗质量总结、分析情况，每季度一次。1.无全面质量管理措施扣1分。2.科室无医疗事故、差错、缺陷或投诉登记扣0.5分，漏登一次扣0.5分，无处理结果扣0.5分。3.质量情况总结、分析每少一次扣0.5分。4.对不良事件报告不及时或隐瞒不报，发现一次扣1分，发生医疗纠纷按医院有关规定
4、处罚。项目标准分值检查方法和内容扣分标准四、落实请示报告制度（5分）1.凡急危重症患者抢救立即报医务科或分管院长。2.发生医疗事故、差错或投诉应立即报告医务科或分管院长。3. 医保、新农合患者转诊须填写申请表，转诊首先齐全，方可转诊。4.其它方面重大问题。31.查阅重大手术、急危重症抢救登记、审批表及抢救记录。2.检查科室医疗事故、差错、缺陷或投诉记录情况。3.查阅医保、新农合患者转诊登记。1.重大手术、急危重症抢救未报告每次扣0.5分，出现不良后果扣1分，发生纠纷执行医院有关规定。2.发生医疗事故、差错或投诉不及时报告扣1分，造成不良后果扣1分，发生纠纷执行医院有关规定。3. 医保、新农合患
5、者不按规定私自转诊扣0.5分。4. 其它情况酌情扣分。五、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度（20分）1.核心制度做到人人知晓。4检查科室各级医师对医疗核心制度的掌握情况。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人每项扣1分，掌握不全或有明显缺陷每人每项扣0.5分。2.首诊医师负责制首诊医师应及时，认真全面的对病人进行诊治。根据病情应嘱患者随诊，有记录。并在病历上留下咨询电话，以便于患者咨询。41.现场检查首诊医师诊治病人过程。2.抽查门诊病历书写情况。1.首诊医师处理病人不及时扣1分，诊治不认真有缺陷扣2分，引发纠纷执行有关规定。2.门诊病历未嘱随诊者扣0.5分；不留联系电话扣0.5分。3.三级
6、医师负责制门诊病人二次就诊仍不能明确诊断或治疗效果不佳者，应请上级医师会诊。各种诊疗技术操作必须由高年资或主治以上职称医师操作，低年资医师41.查阅病历，检查查房制度落实情况。2.现场检查技能操作情况及查阅病历中操作记录。1.查看门诊病历。2.低年资医师及无执业资格医师进行实际操作无上级医师带教，发现一次扣2分；操作记录无上级医师签名发现一次扣2分，出现异常情况执行医院有关规项目标准分值检查方法和内容扣分标准五、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度（20分）及无执业资格医师进行技术操作由上级医师带教，各种操作记录必须有上级医师签字定。4.疑难病例讨论制度对危重疑难复杂病例、诊断不明确、治疗效果
7、不好的病例均应讨论，有登记、有记录。参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，或根据病例特点应有相关科室人员参加。4查阅疑难病例讨论登记本及讨论记录。医务科抽查病例讨论情况。1. 应进行讨论的病例未讨论，发现一例扣1分。2. 有登记无讨论记录或有讨论记录无登记各扣1分3. 参加疑难病例讨论的人员每缺一级医师，每例扣1分；根据病例特点缺相关科室人员参加，每例扣1分。4.讨论记录不规范、重点不突出或其他缺陷，每处扣0.5-1分。5.病例讨论内容不真实每次扣2分。5.会诊制度对疑难复杂病例实行三级医师会诊制，必要时请院外会诊。需院外会诊时，由科室主管医师提出申请，科主任同意签名，交医务科审批，急危病人可先
8、电话联系，后补申请。院内常规会诊需会诊科室的申请医师、被邀请科室的会诊医师均须具备主治及以上任职资格。院内急诊会诊，被邀请人员，必须在10分钟内到达；常规会诊在24小时内完成。会诊有会诊单、有登记、有记录。会诊单应填写齐全、规范。41.查阅运行病历，检查会诊单的填写及会诊记录情况。2.检查会诊登记簿。3.现场抽查急诊会诊制度执行情况。1.应会诊的病例未会诊扣2分，影响治疗或引发医疗纠纷者按医院有关规定处理。2. 无会诊登记簿扣1分，每漏登一人次扣0.5分。3. 会诊单填写不全、不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每项扣0
9、.5分。4. 会诊医师为主治医师以下资质的，每次扣1分。5. 未在规定时间内完成会诊的扣2分。项目标准分值检查方法和内容扣分标准六、专业人才培养（10分）1.业务学习及“三基”培训科室有年度业务学习培训计划，每月至少组织一次业务学习。有学习记录（包括学习内容、时间、参加人员等）。科室人员有业务学习笔记，学习记录与院、科组织的学习时间、内容一致。及时参加科里、院内组织的业务学习及各种活动。科室要经常组织在岗人员的 “三基三严”培训，并进行考试、考核，达标率100%。51.检查科室业务学习培训计划、培训记录、科室人员学习笔记。2.抽查科室人员心肺复苏、全身系统查体等技术掌握情况。1.科室无年度计划
10、扣2分，少一次学习记录扣1分。2.发现一人无学习笔记扣2分，少一次学习记录扣1分；与科室学习记录不一致，每次扣0.5分。3.现场抽查技能操作项目1人不合格扣1分。2.临床带教管理对新毕业三年内住院医师及未取得执业资格医师，应严格按临床医师带教管理制度进行带教。带教医师制定带教计划，认真带教，有阶段总结、考试、考核记录。被带教人员进行任何诊疗行为，均有上级医师带教，书写的各种记录有带教医师签名。51.检查临床医师带教手册记录情况。2.检查被带教人员实际诊疗工作情况。3.查阅病历，检查被带教医师书写的各种记录、医嘱等有无带教医师签名。4.根据带教医师带教计划每季度对被带教医师进行考试、考核。1.无
11、带教手册扣2分；无带教计划扣1分。2.带教记录不全面、不规范等每项扣0.5分。3.被带教医师书写的各种记录、医嘱等无上级医师签名，每处扣1分。4.被带教医师考试、考核不合格（80分以下），每次扣2分。八、门诊质量与安全管理1.建立门诊诊疗流程和服务规范。11.检查诊疗流程和服务规范内容。2.抽查科室人员对诊疗流程和服务规范了解程度。1.无诊疗流程和服务规范，扣1分。2.科室人员对诊疗流程和服务规范不了解每人次扣0.5分。项目标准分值检查方法和内容扣分标准八、门诊质量与安全管理（20分）2.门诊急危重病人抢救快捷、通畅、安全有效，有门诊就诊病人紧急情况处理预案。 11.抽查科室人员对预案的熟悉程
12、度。2.现场考核急危重患者处理过程。1.没有预案扣1分，一人次对预案不熟悉扣0.5分。2.急危重病人处理不当不得分。3.依据工作量及就医需求，合理安排专业技术人员坐诊，提高门诊诊治能力。1查阅科室排班表及人员资质，检查专业技术人员坐诊情况。门诊医师安排不合理，发现一次扣1分，由此而影响患者诊治，根据情节轻重给予相应处罚。4.门诊病历应严格按照山东省病历书写基本规范（2010年版）书写。病历书写格式规范、字迹清楚、内容全面。特殊检查、特殊治疗应详细告知患者或家属，患方知情同意签字后方可实施。病历中有记录。开具医疗证明应记录在病历中。需住院治疗而患者或家属拒绝住院的，应详细告知其不住院治疗可能发生
13、的风险或后果，并在病历中记录，有患者或家属签名。各种辅助检查报告结果应记录在病历中，或将报告单黏贴在病历最后的附页中。31.抽查门诊病历：查阅病历记录。2.抽查大厅医疗证明登记簿。1病历书写一处不合格扣1分。2.特殊检查、特殊治疗未告知患方，一项扣1分，引发病人不满执行医院有关规定。3.开具医疗证明病历中无记录，发现一次扣1分。4.患者拒绝住院的，病历中未记录病情告知或无患方签名，每项扣2分，由此引发纠纷执行医院有关规定。5.无辅助检查结果，每项扣1分。5.各种检查、治疗合理。1抽查病历：查阅病历记录。一项检查、治疗不合理扣1分。6.门诊各种辅助检查申请单应书写规范、项目齐全、字迹清楚、内容描
14、述准确。21抽查门诊病历。2.查病历中、检验科申请单。1.门诊日志登记不全每项扣0.5分，漏登1人扣1分。2.辅助检查申请单书写有缺陷，每项扣0.5分7.做好部内、部与部之间的转诊工作。11.抽查门诊病历、微机系统。1.有转诊指征未及时转诊，每少1例扣1分。项目标准分值检查方法和内容扣分标准8.门诊各种有创操作治疗记录规范，登记齐全，知情同意书完善。1抽查门诊有创操作 治疗登记簿、操作记录及知情同意书。1. 一项有缺陷扣0.5分。2. 无知情同意书不得分。九、抗菌药物合理应用（5分）严格执行抗菌药物合理应用原则，抗菌药物临床应用合理，特别是预防性应用抗菌药物的时限、种类等。5查阅门诊处方抗菌药物应用情况。抗菌药物应用不合理一项，扣1分。十、医疗 管理性指标（10分）1.门诊处方合格率95%3根据处方点评结果。每超过1%扣1分2.门诊病历合格率100%3检查门诊病历。每下降1%扣1分3.门诊抗菌药物处方比例5%2查看统计数据。每超过1%扣1分4.药品及药械不良反应上报完成指标性计划。2每季度根据药械科药品及药械不良反应上报通报情况统计。每少一份扣0.5分。奖惩制度（一）每月检查一次，每月累计扣5分-15分者，每分罚款5
