冠心病病健康管理方案

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1、 雁防发201123号江油市雁门镇中心卫生院关于印发冠心病健康管理实施方案的通 知各科室，各村卫生站：现将我院冠心病健康管理实施方案印发给你们，请遵照执行。特此通知二0一一年十一月一日附：1、江油市雁门镇中心卫生院冠心病健康管理实施方案 主题词：冠心病 健康 方案 通知抄送：江油市卫生局中医创建办、雁门镇村卫生站江油市雁门中心卫生院办公室 2011年11月1日 江油市雁门镇中心卫生院慢冠心病健康管理实施方案冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，中医称为胸痹。冠状动脉供应 心脏自身血液，冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄或闭塞，导 致心肌缺血缺氧或梗死的一种心脏病。冠心病的主要临床

2、表现是心肌缺血、缺氧而导致的心绞痛、心律失常、严重者可发生心肌梗死危及生命。冠心病已成为当今危害我国人民健康和生命的主要疾病。对于冠心病的诊断，目前国际上没有统 一的标准，冠状动脉造影检查是其一项“金标准”，但行此有创检查者还是少数， 更多的冠心病的诊断需要依据病史、临床症状、辅助检查结果进行综合判断，这也给冠心病的健康管理提出更高要求。 1 冠心病的一级管理 1.1 一级管理对象 对有心血管病危险因素存在，但尚未确诊冠心病人群采取 预防措施，控制或减少心血管疾病危险因素，并维持稳定，以减少冠心病的发病 率、死亡率与致残率。目前，已经确认的冠心病危险因素达 300 种以上。主要 因素分为不可变

3、因素（如年龄、性别、心血管疾病家族史等）和可变因素（如高 血压、高血脂、吸烟、缺乏体育锻炼、饮食等） 。对可变因素的干预重点在于改 善血管内皮功能，防止血管内皮溃疡面形成，阻止脆弱的动脉粥样硬化斑块形成 血栓，减慢动脉粥样硬化的进展。而干预方式除了药物治疗以外，更多的危险因 素需要生活方式和行为干预。冠心病的一级管理即危险因素的管理。 1.2 一级管理措施 1.2.1 戒烟 临床研究显示，吸烟能增加患者心血管疾病死亡率 50，心血管 死亡的风险与吸烟量直接相关。 吸烟还与血栓形成、 斑块不稳定及心律失常相关。 对于所有冠心病高危人群及患者，均需详细询问吸烟史。对于这个危险因素的控 制多用于发病

4、前的预防性措施，对高危人群及患者宣传吸烟的危害，协助其完全 戒烟并且避免被动吸烟。已有一些行为及药物治疗措施，如尼古丁替代治疗等， 可以协助其戒烟。 1.2.2 适量运动 运动应尽可能与多种危险因素的干预结合起来，成为冠心病 高危人群及患者综合治疗的一部分。 目前有资料显示， 运动锻炼能减轻患者症状、 改善运动耐量，减轻同位素显像的缺血程度及动态心电图上的 ST 段压低6 。 以症状限制性有氧运动为主，运动方式有步行、慢跑、骑自行车、游泳等。每次 2030 min，逐渐延长至 4060 min 左右，每周 45 次，以能耐受、感觉舒适为 宜，运动过程中自测心率以达到（170-年龄）次/min

5、为宜。 1.2.3 减轻体重 按照中国肥胖防治指南定义，肥胖指体重指数（BMI）28 kg/m2；腹形肥胖指男性腰围90 cm，女性80 cm。肥胖多伴随其他促发冠心病 的危险因素，包括高血压、胰岛素抵抗、HDL-C 降低和 TG 升高等。与肥胖相 。减轻体重（控制饮食、活动 关的冠心病危险的增加多由上述危险因素导致8 和锻炼、减少饮酒量）有利于控制其他多种危险因素，是冠心病高危人群及患者 健康管理的一个重要部分。 1.2.4 控制饮食 摄入高脂肪和饱和脂肪酸、胆固醇、过量糖、过量盐和高热 量的饮食易致冠心病，特别是长期食用饱和脂肪酸或动物脂肪者更易患冠心病。 饮食调节主要是控制冠心病的危险因

6、素。研究显示，增加食用单不饱和脂肪酸/ 多不饱和脂肪酸膳食，减少饱和脂肪酸的摄入，可防止体内胆固醇积聚，预防或 延缓心血管疾病的发生。 1.2.5 心理干预 情绪是心理因素的表现，情绪也影响冠心病的发生、发展和 预后。不良的情绪如愤怒、焦虑、抑郁、惊恐等都会诱发冠心病心绞痛发作、心 肌缺血、心肌梗死，甚至猝死 。对于冠心病高危人群及患者治疗过程中， 药物及手术治疗固然重要，利用心理干预减轻患者的病后心理反应也十分重要。 干预方法有（1）集体心理治疗：对患者及其家属介绍有关的知识及治疗 ： 措施，使他们正确理解疾病，积极配合饮食及药物治疗。（2）个体心理治疗：采 取精神支持疗法，耐心倾听，鼓励病

7、人，暗示预防性谈话等。（3）音乐疗法：感受式音乐为主，曲调轻松明快，有利于病人树立信心。 （4）放松疗法：松弛训练 对有焦虑情绪的冠心病患者采取简单、易行、有效的放松训练。 1.2.6 控制血压 通过生活方式改变及使用降压药物，将血压控制于 140/90 mm Hg 以下，对于糖尿病及慢性肾病患者，应控制在 130/80 mm Hg 以下。选择 降压药物时，应优先考虑 受体阻滞剂和（或）ACEI7 。 1.2.7 调脂治疗 脂代谢紊乱是冠心病的重要危险因素。冠心病患者应积极纠 正脂代谢紊乱。TG 水平在临界范围（1.72.3 mmol/L）或升高（2.3 mmol/L） 是冠心病的一个独立的预

8、测因素。TG 与冠心病危险的相关性多与其他因素（包 括糖尿病、肥胖、高血压、高密度脂蛋白血症和低高密度脂蛋白血症）有关。药 物治疗包括烟酸和贝特类药物，他汀类药物在某种程度上也有作用。 1.2.8 糖尿病 糖尿病是冠心病的等危症，一旦确诊应立即开始纠正生活习惯 及使用降糖药物治疗，使糖化血红蛋白（HbA1c6.5） 和血糖水平均在正常 范围，同时应对合并存在的其他危险因素进行积极干预。 1.2.9 代谢综合征 诊断为代谢综合征的患者， 治疗的目标是减少基础诱因 （如 肥胖、缺乏锻炼）和治疗相关的脂类和非脂类（如高血压、高血糖）危险因素。 2 冠心病的二级管理 2.1 冠心病二级管理对象 冠心病

9、二级管理的对象包括：慢性稳定性心绞痛、 有心肌梗死的病史、血管重建病史和（或）心电图缺血的证据、有冠状动脉造影 异常或负荷试验异常而无相应症状者。对这部分人群进行健康管理，防止疾病复 发或加重。 2.2 二级管理措施 二级管理措施包括一级管理中对危险因素的预防干预、合 理药物治疗、长期追踪督促定期复查及病后咨询指导。二级管理对象需在专科门 诊指导下进行药物治疗。应用药物主要根据适应证选择： （1）阿司匹林或氯吡格 雷抗血小板治疗； （2） 受体阻滞剂可降低心肌耗氧量、 抗心肌缺血及预防猝死； （3）他汀类等药物降脂治疗，利于斑块稳定，冠心病患者 LDL-C 的目标值应 2.60 mmol/L，

10、 对于极高危患者 （确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征） ， 治疗目标为 LDL-C2.07 mmol/L 也是合理的。选择这一治疗目标还可扩展到基 线 LDL-C2.60 mmol/L 的极高危患者； （4）钙离子拮抗剂治疗变异型心绞痛疗 （6）硝酸酯类药物或其 效最好； （5）ACEI 类药物预防心力衰竭后的心室重塑； 他冠脉扩张剂以及手术防治心肌缺血； （7）胺碘酮抗心律失常治疗等。 3 冠心病的三级管理 3.1 冠心病三级管理对象 冠心病的三级管理主要是对不稳定心绞痛和急性 心肌梗死人群，因为不稳定心绞痛是稳定心绞痛和心肌梗死之间的中间状态，它 包括除稳定性心绞痛以外的劳累性心绞

11、痛和自发性心绞痛， 其中恶化型心绞痛和 自发性心绞痛又称为“梗死前心绞痛”。 3.2 三级管理措施 三级管理措施主要是对急性冠脉事件的抢救，以及预防再 次梗死与死亡危险，其中还包括康复治疗。对于不稳定心绞痛和急性心肌梗死发 病期，需积极抢救并院内治疗。即根据美国心肺康复学会 1990 年的建议，将冠 心病康复分为 4 期1）住院期：急性心肌梗死发病后或心脏手术后住院 ： 阶段，主要健康管理内容为低水平体力活动和教育，一般为 12 周； 2）恢复 期：出院后回家或去疗养院，主要健康管理内容为逐步增加体力活动，继续接受 卫生宣教，以取得最佳疗效，并恢复工作，一般为 812 周；3）持续发展维持 期

12、：主要健康管理内容为长期追踪督促定期复查，调整药物用法及剂量，病后咨 询指导，412 个月不等；4）维持期：恢复后的患者都应采取积极的二级管理 措施，包括健康教育、非药物治疗 （合理饮食、适当锻炼、戒烟、限酒、心理 平衡）及药物治疗。同时应积极治疗作为冠心病危险因素的高血压和血脂异常， 严格控制作为冠心病危险的等同情况的糖尿病，预防心肌梗死或再梗死的发生。 4 分级管理方法 冠心病对人群健康的危害是有目共睹的，但因为其病情诊断和监控的措施不 够直观，除了冠脉造影检查可作为诊断的“金标准”外，临床症状和心电图、运动 平板、心脏彩超等检查都只能起辅助作用，这就给冠心病的健康管理工作带来难 度。结合

13、我院心血管病专家教授的意见和国内外相关冠心病早期干预研究的情 况，对我中心体检人群进行冠心病的分级健康管理。 4.1 冠心病分级管理的人员 以医院为阵地，以临床医师为主体，营养师、健 康管理师、 康复医学工作者和护理人员共同参与对冠心病人群进行健康管理和教 育，旨在提高冠心病患者多重危险因素的控制效果。 4.2 冠心病分级管理的指标 主要管理可能与冠心病发病相关的危险因素控 制情况。包括： （1）一般情况：吸烟、饮酒、体育锻炼、睡眠、情绪、压力； （2） 饮食情况：主食、蔬菜、豆制品、猪肉、鱼类、奶制品、水果摄入量； （3）体格 检查和实验室指标：身高、体重、体重指数、腰围、臀围、血压水平、空腹血糖、 餐后 2 h 血糖、血脂、血尿酸、动脉硬化程度、X 线胸片、心脏彩超。 4.3 冠心病分级管理内容 （1）根据个体制定个性化的体检方案，全面了解 个体的身体情况。 （2）报告体检结果并给出书面诊断和治疗建议。 （3）根据疾病 和危险因素进行分级管理，建立健康档案等信息化资料。 （4）定期电话提醒血压 和相关生化指标的复查，进行生活方式指导和体重、体重指数测定，药物控制的 指导和治疗合并的其他疾病。 （5）将健康管理指标的控制、冠心病的发病率、并 发症的发生、死亡率作为评价指标。8