利尿剂在心衰中的应用

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1、利尿剂 在心衰中的应用,宋饼饼 心内二科,心力衰竭是指心输出量的下降导致组织灌注减低，从而引发的一系列临床综合症。 主要表现之一是体内水钠潴留、组织的水肿。,利尿剂是迅速缓解心力衰竭急性发作症状的首选药物， 可使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退，并能有效控制液体潴留。,临床常用利尿剂的 作用机理,利尿药在临床中的选用,轻度心衰、肾功能正常的患者可选用噻嗪类利尿药（氢氯噻嗪100 mg/d时就已达最大效应 ）,有明显体液潴留伴肾功能受损 （肾小球率过滤2.0-2.5mg/dl）时），应选用攀利尿药， 呋塞米剂量与效应呈线性关系， 用量可不受限制,对患者容量负荷的评估 常用方法如图所示： 患者

2、下肢踝部水肿估计 水储留大约2Kg， 依次小腿浮肿大约4Kg； 至膝关节浮肿大约6Kg； 至大腿浮肿大约水储留8Kg， 如腹部及肝脾肿大，再加2Kg。 按此估计计算利尿剂应用 每天的排水量。,利尿剂应用目的：保持心衰患者的“干体重”,利尿药在临床中的应用,利尿使用从小剂量开始，逐渐增加剂量和频率，直到尿量增加和体重减轻（平均每天减0.5-1.0kg）若如体重增加超过0.5kg/d，则可能要增加利尿剂的剂量,一旦体液潴留得到解决（肺部罗音消失、水肿消退、体重稳定）应以最小有效剂量维持干重,若在未达治疗目的前出现低血压或氮质血症，可以减慢利尿的速度，但在体液潴留 消退前不应停止利尿治疗,所有有体液

3、潴留证据和大多有体液潴留病史的心衰患者均应使用利尿药，但临床医师应明确以下几点,利尿药治疗 心力衰竭的剂量,利尿剂不良反应,电解质 紊乱,神经内分 泌激活,低血压 氮质血症,利尿药 抵抗,不良反应的应对策略,电解质紊乱,低钠血症应注意区分稀释性低钠血症 和缺钠性低钠血症 稀释性低钠血症：需限制入水和排除过多 的水分，可适用糖皮质激素 缺钠性低钠血症:补充钠盐；,当血钠135mmol/L时，应1.4-2.4%高渗盐水（即10%NS20ml+0.9%NS30ml）加入呋塞米500mg，配置成100ml液体，于30min内静滴完成，一天2次，持续应用3-6天 该方法不属于常规治疗，仅适用于对常规利尿

4、治疗发生抵抗的患者，治疗期间主意检测血压、尿量、电解质、肌酐等，主意补钾,不良反应的应对策略,神经内分泌激活,联合使用神经内分泌拮抗药 （ACEI/ARB,B受体阻滞剂） 可避免这一不良反应的发生,不良反应的应对策略,低血压 氮质血症,A：若没有体液潴留的体征，低血压、 氮质血症可能与容量不足有关， 减少利尿药的用量可以纠正 B：若有持续性体液潴留，应继续使 用利尿药，并与血管扩张药或 正性肌力药合用以改善血流灌注,不良反应的应对策略,利尿药抵抗,一：限盐、限制液体入量，停用NSAIDs 二：静脉使用利尿药（包括持续静脉 滴注、泵人） 三：联合使用两种或以上作用不同部位 的利尿药 四：与增加肾血流的药物合用 （如多巴胺或多巴酚丁胺）,呋塞米的最大剂量可达1g/d，可在给予20-40mg静推后（静推一次最大剂量在肾小球率过滤正常的心衰患者为80-120mg，中度肾功能不全者160mg，重度肾功能不全者200mg）以10-40mg/h静脉泵如维持,谢谢,