2017.doc病案首页最新标准

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1、病案首页评分标准（100 分） 评估要素评估要素分数分数评估方法及评分标准评估方法及评分标准 基本信息基本信息2020 分分 1.医疗付费方式第几次入院：付费方式据实填写，不漏填、 错填，入院次数：医师根据患者身份证号在电子病历系统查 询在本院的住院次数。 1 1漏填、错填一空-0.5 分 2.新生儿出生体重、新生儿入院体重：仅产妇及新生儿病历 填写“新生儿出生体重” ，指出生后第一小时内称的重量，要 求精确到 10 克，入院体重指入院时称的重量，精确到 10 克。 产科病历、28 天以内新生儿病历及收治了 28 天以内新生儿 的其他科室病历（如儿外）必填。年龄：1 周岁以内小儿填 写月龄。多

2、胎新生儿只填其中一名体重，在妇婴信息中完整 填写具体的其他信息。不需填写的科室此空不填，自动生成 横线“-” 。 1 1漏填、错填一空-0.5 分 3.出生地、籍贯、民族、文化程度：据实填写，不能空项。 三无患者确实不能知晓信息的不填，自动生成横线“-” 。不 得出现“不详” 、 “无”等汉字。 2 2漏填、错填一空-0.5 分 4.身份证号、职业、婚姻：除无身份证号或因其他特殊原因 无法采集外，住院患者入院时要如实填写身份证号，不能空 项。三无患者确实不能知晓信息的不填，自动生成横线“-” 。 1.51.5漏填、错填一空-0.5 分 5.现地址、电话、户口地址、工作单位及地址、单位电话、 邮

3、编：据实书写，不错填。无工作单位的不填，自动生成横 线“-” 。不可填“无”字，3 个邮政编码必须填，不得出现 “无”等汉字。 3 3漏填、错填一空-0.5 分 6.联系人姓名、关系、地址、电话：据实填写，真实、准确、 不错填、漏填。联系人不得为患者本人，联系人电话与患者 电话不得相同， 三无患者无联系人的， 不填自动生成横线 “-” 。 2 2漏填、错填一空-0.5 分 7.入院途径、门诊医师：正确选择入院途径，与住院证信息 一致，正确填写门/急诊，即与住院证中勾选的“门/急诊” 信息一致。 1.51.5 门急诊漏填、错填一空-1 分，医师错 填漏填一空-0.5 分。 8.入院日期、科别、病

4、房、转科科别、出院日期、出院科别、 病房、住院天数：据实准确填写。多次转科患者可填最后 2 个转科科别，重复转科的科别不需重复写。 4 4漏填、错填一空-0.5 分 9.门急诊诊断：据实书写，需与门诊病历及住院证中诊断信 息一致。 1 1漏填、错填一空-1 分，不完整-0.5 分 10.入院诊断：准确填写，与住院首次病程记录诊断一致。1 1漏填、错填一空-1 分，不完整-0.5 分 11.入院后确诊日期、入院时情况：据实书写，通常确诊日期 为住院三日内，入院时情况与住院证信息一致，即是否危、 急、重、一般。入院期间始终未确诊的情况，日期可填出院 那天，在病案首页第 2 页“诊断符合情况：入院与

5、出院”处 填“3.不肯定” 。 2 2漏填、错填、信息不一致一空-1 分 诊疗信息诊疗信息4444 分分 1.出院诊断：主要诊断：按主要诊断的选择要点：对患者健 康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长，正确输入 主要诊断。 2 2 主要诊断错误-2 分，不完整不规范-1 分 2.入院病情入院病情：根据情况正确选择序号，注意：选“3 情况 不明”多为入院后新发现的情况，但新发现不等于新发生。 选“4 无”为入院新发生，为入院后的并发症、感染、跌倒、 压疮等负性指标情况，不得错填。需与附加页“感染、手术 并发症、压疮、跌倒”等有逻辑关系且信息对应。填“4”为 负性指标 项目，如压疮、跌倒的从此

6、空提数据。 1 1 据实填写相应的序号，序号漏填一空 -1 分。错填、与病历及附加页逻辑不错填、与病历及附加页逻辑不 对应的负性数据填写错误对应的负性数据填写错误单项否决单项否决 -5-5 分分。 3.出院情况：根据患者出院时情况正确选择序号。如：顺产 无并发症的选“9 其他” ，剖宫产为“治愈 1” 。 0.50.5序号漏填、错填一空-0.5 分 4.最高诊断依据：输入确诊此诊断的正确依据。需与其他检 查数据一致，如病理号、CT 号、X 线号等。CT、彩超、内窥 0.50.5序号漏填、错填一空-0.5 分 镜等选“2” 。有多项诊断依据的选最高、最能支持该诊断的 金指标依据项目，只能选一个。

7、 5.其他诊断：正确完整填写住院期间的其他诊断，包括并发 症与合并症。注意压疮、跌倒等诊断与附加页信息一致。 3 3 填写错误一空-1 分，填写不完整、不 全面一次-1分， 顺序不合理一次-1分。 与病历内涵及附加页信息逻辑不符一 次-1 分。有负性指标诊断信息的填写有负性指标诊断信息的填写 错误错误单项否决单项否决-5-5 分分。 6.损伤、中毒的外部原因：正确填写原因，与入院病程记录 所写原因一致。指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质， 如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药等。 不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准 编码。无的情况不填，自动生成横线“-” ，不可

8、填“汉字无” 。 出院诊断出现“S” 、 “T”码的，本项必须具体填写不得空项。 1 1 需填写未填写情况-1 分，与病程不一 致-1 分。 7.病理诊断、疾病编码、分化程度、病理号：填写恶性肿瘤 （C00C99） ， 良性肿瘤 （D00D48） 以内的肿瘤形态学编码， 恶性肿瘤必须填写分化程度，良、恶性肿瘤无分化程度描述 的填“不确定 9” 。未做病检，临床诊断为良、恶性肿瘤时， 病理诊断可录为“M80000/0/1/3/6” ，病理号可不填写，自动 生成横线“-” ，不可填“无”字。病理号只填写本次住院所 做的病理诊断号，做了多次病理的也只填写与病理诊断相符 的病理号。不是肿瘤疾病的“病理

9、诊断、疾病编码、分化程 度”3 空无选项不填，自动生成横线“-” ，有病理号的仍需 填入。 3 3 未按要求填写正确的病理诊断与分化 程度一空-1 分。漏填、错填病理号一 次-1 分。 8.药物过敏、过敏药物、过敏源：正确填写过敏信息，与病 历信息一致。药物过敏填“1 无” ，则过敏药物不填，不能出 现“无”等汉字。药物过敏填“2 有”的，必须填写具体药 物名称。有药物过敏，但确实不能知晓名称的填法：药物过 敏填“2 有” ，过敏药物填： “药名不详” 。有除药物以外的过 敏源，只能在过敏源下拉菜单中选择相应的项目，无过敏源 则不填，自动生成横线“-” 。 3 3 漏填、错填、与病历内容不符一

10、空-1 分。过敏药物、过敏源出现“无”等 不规范文字一次-1 分。 9.死亡根本原因、病人死亡是否妊娠、死亡患者尸检、死亡 时间：死亡患者才能填写。未死患者全部不填，自动生成横 线“-” 。死亡妊娠：无论男女，死亡患者均需填写，死亡的 男性患者“病人死亡是否妊娠”栏填“否” ，不能空。死亡时 间：与病历中死亡时间必须一致。 2 2 漏填、 错填、 与病历内容不符一空-0.5 分。 10.血型、接受输血、输血反应、输液反应、输血品种、自体 回输：正确填写数值，不能空项，未输血者输血品种数值填 “0” ，接受输血选“2 否”的，输血反应必须为“0 未输” ， 不能出现逻辑错误。接受输血、输血反应、

11、输液反应必须填 序号，不得空项及填横线。 5 5漏填、错填、逻辑错误等一空-0.5 分 11.主任医师、主治医师、住院医师、病案质量、质控医师： 据实填写医师信息，不得空项。科主任不得填普通医师姓名。 2 2漏填、错填一空-0.5 分 12.手术及相关信息（手术及操作编码、手术及操作日期、手 术级别、手术部位、手术及操作名称、手术持续时间、手术 及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉分级、麻醉医 师等） ：填写患者住院期间的手术与操作信息，有麻醉者必须 有麻醉方式与医师及分级信息，手术日期、持续时间、级别、 医师、切口愈合等级等信息需正确、完整填写不得空项。手 术及操作必填手术持续时间。必须

12、与病程记录、手术记录保 持一致。1 类切口信息与附件页信息有逻辑关系。本栏手术 信息的填写能体现科室业务技术水平与收治患者难度，对科 室有益的信息尽量填完整。按手术、操作信息的难易程度顺 序尽量多填写， 重复的操作信息在不能填进的情况下可选填。 1010漏填、错填一空-0.5 分 13.手术患者类型： 手术患者信息栏的表格中填有信息的患者 视为手术患者。本空按患者类型正确选择序号，不得空项， 不能填“汉字无”或“横线-” 。 “非计划性二次手术”据实选 择“是与否” 。 1 1漏填、错填一次-1 分 14.离院方式：患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回 到住地进一步康复等情况填写医嘱离院，

13、医嘱转院为县级以 上医疗机构，需详细填写医疗机构，转社区与乡镇需填写医 疗机构名称。患者自行出院、要求出院、自动离院、逃走等 情况属于病情治愈、好转走的填写“1.医嘱离院” ，上述情况 病情未愈非好转的填写为“4.非医嘱离院” 。本空选择“非医 嘱离院”的含义默认为“放弃治疗”的意思。填为“1.医嘱 离院” 时， 医疗机构项不填， 自动生成横线 “-” ， 不能填 “无” 等汉字。若填“2.医嘱转院、3 医嘱转社区卫生服务机构/乡 镇卫生院” ， 则需据实填写相关具体信息， 医嘱转上级医院的， 医疗机构名称需与开具的转诊证明医疗机构名称一致，实在 无法知晓的医疗机构名称填： “转上级医院” 。

14、 2 2漏填、错填一空-1 分 15.是否有出院是否有出院 3131 天再住院计划天再住院计划：在本院有无再次住院计 划如实填写，只填序号，不得空项。填为“1 无”后，目的 不填，自动生成横线“-” ，不能填“无”等汉字；填“2 有” 时，目的必须描述。此为负性指标不得错填。 1 1 漏填一次-1 分，负性指标错填单项负性指标错填单项 否决否决-5-5 分。分。 16.颅脑损伤患者昏迷时间： 有单纯外伤性颅脑损伤昏迷了的 患者需要填写昏迷时间。按入院前、入院后分别统计，间断 昏迷的填写各段昏迷时间的总和，计算需准确与病历内容一 致。非外伤性颅脑患者或未昏迷的不填，自动生成横线“-” 。 2 2

15、漏填、错填一空-0.5 分 17.抢救次数、 成功次数、 抢救方法、 住院期间是否出现危重、 急症、疑难情况：有抢救费，抢救记录的，必填抢救次数， 抢救次数1 的， “是否出现危重、急症”需填序号。无抢救 的填写方法为：抢救 0 次，成功 0 次，抢救方法不填，自动 生成横线“-” 。 “住院期间是否出现危重、急症”指住院期间 告“病重、危”及发生急症情况的患者。病程中有“急诊手 术抢救记录”的不需计算到抢救次数里。肿瘤等终末期患者 死亡的根据是否抢救情况如实填写抢救次数，必须与抢救计 费和抢救病程记录相符，不需要所有死亡患者都计算抢救次 数。疑难情况：病历中有科室、院内疑难病历讨论记录，即

16、使用了“疑难病历讨论记录模板”的填写为“1 是” 。不包括 “住院时间超 30 天讨论记录模板” 。 3 3 漏填、错填、逻辑关系不符一空-0.5 分 18.诊断符合情况：据实填写门诊与出院、入院与出院、术前 与术后、临床与病理、放射与病理是否相符情况，必须与病 历内容一致。 2 2漏填、错填一空-0.5 分 附加页信息附加页信息3636 分分 1.X 线号、CT 号、MRI 号:按住院期间的检查号如实填写，原 则上住院期间检查一人一号，出现多号只填一个。没有此检 查的不填，自动生成横线“-” ，不能填“无” 。 1 1漏填、错填一空-0.5 分 2.传染病卡、肿瘤病例卡：传染病卡、肿瘤病例根据是否按 公卫科要求填报情况选择是否上报的序号， 不能空项或横线。 1 1漏填、错填一空-0.5 分 3.科研方面信息数据：是否本院首例手术、首例治疗、首例 检查、首例诊断等据实只能填写序号，不能空项，不能填横 线，为技术上的数据，与患者就诊次数无关。随诊期限以最 近一次随诊时间为准，以周、月、年为单位，不能填日。随 诊选填“1 是”时，期限必须填写，不得空项或填横线，