医患关系法律定位及其矛盾应对策略研究

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1、医患关系法律定位及其 矛盾应对策略研究,马宗奎,5.缓和医患关系的策略和建议,目录,1.医患关系及其管理发展简史,2.医患关系法律定位研究,3.医患关系现状描述,4.医患关系矛盾成因分析,1.1医患关系的历史嬗变,第三阶段,古代以“仁术”为核心的医患关系,第二阶段,第一阶段,近代技术化的医患关系,从物化到博弈化的现代医患关系,1.1.1 古代以“仁术”为核心的医患关系,道德源泉来自中国传统文化儒、道、佛。儒家提倡的“医乃仁术”外,道教的“天人合一”思想,佛教的“成大慈悲”理念。 由于生产力水平较低,医疗水平和条件极为落后,生命被神圣化,医生作为一个救人济世的群体,自我期望和社会认同值较高,医生

2、是较为受人尊敬的职业, 医生也大多为患者最佳利益考虑,古代医生就提出了“易地以观”的观点, 患者往往把自己的生命和健康寄托给信任的医生,而医生也就承担起诊治患者的全部医疗责任,医生在医患关系中占主动地位。这时的医生职业道德规范是较为朴素的。,1.1.2 近代技术化的医患关系,近代医学科学技术的发展,各项医学技术为系统的实验研究和诊治疾病提供了物质条件,医学进入了一个崭新的时代。深刻变化体现在： 一、大量诊疗仪器设备的使用。改变了经验医学的治疗方法,医生对仪器设备越来越依赖,仪器设备逐步成为医患交往的媒介。医患双方相互交流的机会减少,医患之间的密切关系从人人变成人物人。 二、医学分科细化,医生专

3、科化。医生只对某一专科、疾病或病人某一部位负责,而患者的健康需要多个医务人员共同承担,以往医患之间一对一的关系不复存在,出现了一医对多患或一患对多医的多头关系,医患双方的情感联系相对减弱了。 三、医患关系出现技术化倾向。把某种疾病的特定因素从患者整体中分离,舍去了病患的社会、心理因素,孤立地研究病因。忽视了对人的生命的关爱,淡化了对人的理解、关怀和尊重,把医患之间的人际关系等同于人与机器的关系和技术关系,导致医患关系物化的现象比以往更加严重。,1.1.3 从物化到博弈化的现代医患关系,人们对健康的要求有了新的变化，疾病谱、死亡谱和病因也出现了新的特点,医学模式转变,促使现代医患关系出现了新的趋

4、势,这极大地影响了现代医患关系。体现在: 第一，医学科学技术化加深医患关系物化。 第二，社会生活医学化导致医患关系多元化。 第三，卫生资源分配的公平与公益矛盾加速医患关系的复 杂化。 第四，医疗信息不对称促使医患关系博弈化。,彭红,李永国. 中国医患关系的历史嬗变与伦理思考J, 中州学刊,2007(6).,1.2医患关系管理的历史进程,1.2.1 古代医患关系管理的萌芽阶段,1、“医”受“患”的统治和管理。时间段上是从西周一直延续到清代。存在着两类医生群体，其中一类是官医，享受政府俸禄，“医”完全为“患”服务，并受“患”统治和管理。 2、自由行医的缺位管理。另一类医生群体是民间医生。春秋晚期，

5、官府医生流落民间，成为一个社会阶层，他们生活的社会环境是比较封闭的熟人社会，服务对象大多局限于熟人关系圈子内，医患之间属于直接或者间接的亲邻关系，这种“医”与“患”貌似“和谐”的关系，缺乏对自由行医的管理。管理主要受 “医乃仁术”、“誉满杏林”的核心思想影响，是依靠自身道德观念及乡规民约来调整，是掺杂着熟知因素的无形管理。,1.2.2 近代医患关系管理的过渡阶段,近代西医医技理论与思想走进了我国，打破了我国古代医患关系的平衡。 医院组织初步形成，医疗体系的中心位置占有者由中医变为西医、病人就医对象由中医师换成西医师、 就医场所由家庭变为医院， 我国医患关系正经历着以中医为主的传统医患关系以西医

6、为主的现代医患关系发展的过渡阶段。,1.2.3 现代医患关系管理的变革阶段,1、“医”与“患”的稳定管理。从新中国成立到70年代初期，当时以全面卫生保健为核心，事实上每个人都进入了公费医疗体系之中。同时，医院逐渐注重集体协作，人们受到强大的思想政治教育，缺少利益的诱导，确保了当时我国的医患关系保持相对和谐的状态。 2、“医”与“患”的简单式管理。70年代改革开放至90年代发生市场经济改革，促进了我国医院现代化的发展。疾病谱的变化，医院的广泛成立，医学模式的转变， 诊疗仪器和设备的使用医患关系出现了技术化倾向，改革后的国家医疗卫生体制并没有为社会绝大多数人群提供基本的医疗保障，医疗机构和医务人员

7、受利益驱使，医患之间呈现利益冲突关系，使医患管理踏上了认知之路，开始简单式管理。,1.2.4 医患关系的专门化管理阶段,1、“医”与“患”的投诉管理。90年代中后期，医学的服务职能的扩散，医学研究领域拓宽。 卫生资源分配的公平与公益的矛盾，患者维权意识的觉醒，加速了医患关系的复杂化， 医疗信息不对称促使医患关系博弈化，医患关系日益复杂紧张，冲突频发。医院纷纷安排专门机构和人员负责投诉管理， 然而这种投诉式管理只是医患关系专门化管理的初级阶段，存在很多不足。 2、“医”与“患”的标准化管理。 进入21世纪，医院信息化建设蓬勃发展， 各项医学相关的法律法规也相继出台，医疗卫生事业呈现出新的生机与活

8、力，但医患关系矛盾在和谐的社会背景下显得愈加突出。医院管理者试图尝试医患关系标准化管理的方式来解决长期备受困扰的难题。,2 医患关系法律定位研究,医患关系:是指基于医方为患者提供诊疗服务，在医方群体和患方群体之间所发生的诊断、治疗、护理等活动而形成的权利义务关系。其中， 医方群体指提供医疗服务的医疗机构和医务人员患方群体系指患者及与其有直接或间接联系的人和单位等。 医患法律关系：是指医疗机构、医务人员与者及其家属(单位)因提供和接受医疗服务行为而形成的法律关系。包含三部分：主体及医患双方，客体即双方的权利和义务，内容诊疗过程中各种措施和应遵守的法律法规。 李文中. 医患关系紧张的经济学分析J.

9、中国医院管理,2010,30(10)：54-55 陈源. 试析医患间法律关系的分类及相互关系J. 医学与法学,2013(2).,2 医患关系法律定位研究,目前，我国法律关系的类型只有三大类：刑事法律关系、行政法律关系和民事法律关系。关于医患法律关系属于哪一类争议颇多。主流的有四种观点：,2.1 民事法律关系说,又细分为合同关系说和侵权关系说。依据就是认为医患双方具体平等的法律地位，患方有自愿选择就医的权利，并需支付相应的费用以获得适当的治疗。因此医患关系属于民事法律关系。但是医患法律关系仍有与民法理论不相符合的地方： （1）医学专业性导致医患双方的法律地位不可能平等。 （2）地位的不平等无法保

10、证所做决定的自愿性。医疗服务资源有限以 及医保无法全国通用等原因导致患者就医选择面小，医生也无法 选择患者。 （3）等价有偿作为商事交易原则，本质上与救死扶伤的医德相矛盾。 医疗机构对于各种原因所导致的无法及时缴费的患者，以抢救生 命为原则， 第一时间开通绿色通道。,2.2 行政法律关系说,认为我国的卫生事业具有社会主义性质，具有公益性质的医疗机构提供医疗服务实质是在履行政府职责，并受政府的直接监管和督导，因此，患方和医方的关系实质是患者和政府职能部门的关系，是一种行政法律关系。 行政法律关系的最根本属性：一方当事人必须是依法行使行政权力的主体。卫生行政部门只负责对管辖区域内医疗机构开展的工作

11、进行监督和指导；医生诊疗行为只能算是一般职务行为并非行政职权行为。,2.3 消费法律关系说,认为寻医问诊属于生活消费，是一种必不可少的生存消费，者因生命健康问题而接受医疗服务行为应该属于消费关系范畴，医患关系就是消费关系。最高人民法院的关于李新荣的复函以及浙江、广东等省的地方人大相关立法都明确规定医疗纠纷适用消法调整。 如果将医患关系笼统定义为消费关系，会让患者产生只要花钱病就一定会看好的误区，反而加剧医患矛盾。另外从主体上看，医疗机构多为公益性质的事业单位，不同于作为消费关系中的经营组织，主体不符合消法；从内容看，医方提供的医疗服务是过程义务，而消法所指的义务是结果义务。而且如果把健康看成一

12、种可任意买卖的物品实质上是看低了人生价值。所以，主张医患关系是消费关系是无法站住脚的。,2.4 社会保障法律关系说,随着医保政策的全面覆盖，将来医患关系还将涉及医保机构，三者相互联系密不可分。医保相关政策规定作为我国社会保障法重要组成部分，为全体社会成员的生命健康保驾护航。社会保障法属于社会法体系。医患问题俨然已成为社会问题，因此认定它是一种典型的社会法关系。 但我国目前社会法体系侧重保障弱势群体的社会法益，一旦患者利益和医务人员个人利益发生冲突，社会保障法难免顾此失彼，无法公正权衡医患双方权益。所以把医患关系笼统的定性为社会保障法律关系显然也不妥。 其次，社会法的目标为保护社会利益， 仅以医

13、患关系具有社会性特征就认定医患关系属于社会法律关系显然不妥，因为很多法律关系都具有社会性质，如消费关系，其社会性特征也是非常明显。,2.5 其他观点,新分类：依据医患双方真实表达意愿的程序不同，可将医患法律关系细分为三类：医疗合同关系、无因管理关系及强制医疗关系。 订立新法 ：医事法律关系。我国最早提出将医事（卫生）法独立于于民法与行政法之外的是东南大学张赞宁教授，他提倡构建科学的医事法律体系，方能让医患双方在法律的指引作用下，理性解决矛盾。医学诊疗对象的特殊性决定了其具有人文属性，所以医患关系立法需结合医学、法学和伦理学的基础上进行。 陈源. 试析医患间法律关系的分类及相互关系J. 医学与法

14、学,2013(2). 李文中. 医患关系紧张的经济学分析J. 中国医院管理，2010，30（10）：54-55,2.6 个人赞同观点,医患关系的基本法律属性是民事法律关系： 1、医患双方法律地位平等。医方和患方都有独立的意志，不存在隶属关系，不论是在立法的静态保护、还是在发生纠纷后司法的动态保护中，双方的法律地位都是平等的。当然，基于医疗过程的复杂性和专业性，使得医患双方在医疗过程中的权利和义务事实上并不完全对应，但不应因此否定医患关系法律上的平等性，因为所谓法律关系双方主体地位的平等，是指人格和所处法律地位的平等。 2、医患双方意思表示自治。患方而言，可以根据自身情况自由选择医疗机构、医生、

15、医疗方案；就医方而言，在提供医疗服务的过程中，可以自由地表达自己的意愿，如在患者的要求不合理或者不积极配合医院治疗等情形下可以解除与其的医疗关系等，当然不能随意拒绝或者推诿就医的患者，但这并不否认其的意思自治，,2.6 个人赞同观点,3、医患关系符合等价有偿原则。民法的等价有偿原则，是指主体权利与义务的对等性及其价值的相当性，主要应指前者。医方提供了医疗服务就可以取得报酬，是有偿的；患者因被诊治获得了健康甚至保住生命，要付出一定金钱，也是有偿的。等价有偿原则本也指价值相当，而不是对等。 医患关系是特殊的民事法律关系： 1、医方的权利和义务主要来自于法律的规定。 一般民事法律关系主体的权利和义务

16、主要来自于法律的规定和双方的约定，但医方的很多权利与义务往往来自于医事法律的规定，期中还不乏强制性规定，带有一定的公法色彩。 2、发生医患纠纷时，承担责任的往往只是医方单方 3、判定医方是否承担责任的依据主要是其过程义务。发生医患纠纷的主要起因往往是医方提供的医疗服务的最终结果，但最终判定医方是否承担责任的依据主要是其为患者提供的医疗服务的过程是否合法。 阎向阳,靳建平. 论法律视野中医患关系的性质J.中国医院管理，2014（12）.,3 医患关系现状描述,2007年首都医科大学承担了国家社会科学基金项目医患关系对构建和谐公平社会的影响及对策研究，按照随机分段抽样的方法，结合地区经济发展水平、地理分布、医疗水平情况和开展调查的可行性等因素，选定北京、上海、广州、长春、武汉、西安、银川、菏泽、大同、泸州等10个城市开展调查。问卷类型属于结构型问题，采取的是自填问卷的方法，主要针对与医患关系问题直接或间接相关的医务人员、患者、社会人员和政府管理者四方人群，按4321进行抽样，共发放问卷5100份。 吕兆丰,王晓燕等, 医