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1、北辰区宜兴埠镇社区卫生服务中心社区公共卫生服务工作总结报告 2011年2011年是实施“十二五”规划的开局之年，也是推进医药卫生体制改革，加快我区卫生事业发展，完善卫生基础设施的重要一年。为更好的响应市政府号召，将社区公共卫生政策落实到每一位重点人群身上，我中心领导班子统一思想、明确目标，院领导亲自带队，提前安排、周密布署，全院职工积极响应，有计划地全面推进社区公共卫生服务工作，经过上半年的努力，工作进展取得很好的成效，同比去年各项工作有了很大提高。一、新增建档查体人员数据统计、筛查情况1全民建档工作宜兴埠镇常住人口数为43819人，户籍人口数为41344人，暂住人口13074人，其中60岁及
2、以上户籍老年人为4631人,常住老年人为5074人。截止目前新建档案9926份。共发现高血压患者410人，高血压检出率4.13%；发现糖尿病人员173人，糖尿病检出率1.74%；其中60岁及以上老年人建档461人， 60岁及以上检出高血压160人，发病率34.71%，糖尿病74 人，发病率16.52%。在今年开展的全民建档工作中，中心精心组织，周密安排，动员全体医务人员入户为辖区居民建立健康档案，重点开展新入住小区，积极宣传政府的惠民政策,同时投入一万元专用资金购买香皂等礼品，进行建档免费发放，引导居民主动建档，起到了一定的效果。同时结合妇女查体工作和预防接种工作，充分利用现有资源，开展现场居
3、民建档工作。在建档过程中，安排社区科工作人员加班加点，严格质控，确保档案的质量。截至目前建立档案24121人，0-6岁儿童2672人，共计建档26793人，建档率61.14%2高血压糖尿病筛查情况2011年新增60岁人员建档筛查94人，血压高于正常人数27人，正常血压高值人数43人，既往高血压人数21人，确诊高血压人数21人，高血压检出率为22.34，高血压建档率为100%。血糖高于正常人数 8 人，糖调节受损人数 10 人，既往糖尿病人数 9人，确诊糖尿病人数9人，糖尿病检出率为9.57%；糖尿病建档率为100%。以上检出的高血压、糖尿病病人已纳入慢性病管理。二、慢性病管理：1高血压管理第一
4、次随访：应随访人数2256人，实管人数2234人，管理率99.02%。遵医良好人数315人，遵医良好率14.00%。规律服药人数1151人，规律服药率51.05%。控制满意人数1507人，控制满意率66.80%。第二次随访：应随访人数2451人，实管人数2369人，管理率96.65%。遵医良好人数358人，遵医良好率14.63%。规律服药人数1281人，规律服药率52.29%。控制满意人数1657人，控制满意率67.61%。第三次随访：应随访人数2534人，实管人数2448人，管理率96.61%。遵医良好人数404人，遵医良好率15.97%。规律服药人数1323人，规律服药率52.24%。控制
5、满意人数1716人，控制满意率67.75%。第四次随访：应随访人数2585人，实管人数2501人，管理率96.75%。遵医良好人数393人，遵医良好率15.24%。规律服药人数1358人，规律服药率52.54%。控制满意人数1660人，控制满意率64.25%。高血压系统管理率：高血压年内管理2660，高血压规范管理人数2407人，系管率90.49%。2、糖尿病管理：第一次随访：应随访人数743 人，实管人数729人，管理率98.12%。遵医良好人数 121人，遵医良好率16.37%。规律服药人数 479 人，规律服药率64.51%。控制满意人数 454人，控制满意率 61.21%。第二次随访：
6、应随访人数856人，实管人数828人，管理率96.73%。遵医良好人数 139人，遵医良好率 16.32 %。规律服药人数 545人，规律服药率 63.77 %。控制满意人数 578人，控制满意率 67.59%。第三次随访：应随访人数897 人，实管人数868人，管理率96.77%。遵医良好人数169人，遵医良好率18.91%。规律服药人数 582 人，规律服药率64.89 %。控制满意人数 576人，控制满意率 64.24%。第四次随访：应随访人数920人，实管人数891人，管理率96.85%。遵医良好人数 155人，遵医良好率 16.88 %。规律服药人数 580人，规律服药率 63.08
7、 %。控制满意人数 642 人，控制满意率 69.83 %。糖尿病系统管理率：糖尿病年内管理949人糖尿病规范管理人数860人，规范管理率90.62%。3、脑卒中患者康复管理：2011年管理脑卒中患者 255人，康复管理 249人。其中脑栓塞患者135 人，脑出血患者33人，脑血栓形成85人，蛛网膜下腔出血1人，其他1人。我中心针对每位患者的病因、病情、类别、及运动功能障碍情况制定功能训练、社会适应能力训练计划，并结合随访工作实施康复训练。通过一年的康复指导，病情稳定159人，病情好转69人，痊愈22人，管理无效5人。4、冠心病管理年初我中心管理冠心病病人163人，上述人员按照管理要求建立了管
8、理底册并进行了四次的随访和一次大查体，通过随访、心电图检查，及时了解病人情况，鉴别合并症，观察指导病人用药和生活行为方式改善情况，进行针对性的健康教育和干预，使大部分病人的病情得到控制，提高了生活质量。第一次随访：应随访人数163人，迁出2人，住院3人，外出1人，实随访人数158人，随访率98.14%，规范管理158人，规范管理率98.14%。第二次随访：应随访人数161人，迁出2人，死亡1人，实随访人数158人，随访率100%，规范管理158人，规范管理率100%。第三次随访：应随访人数158人，实随访人数158人，随访率100%，规范管理158人，规范管理率100%。第四次随访：应随访人数
9、158人，拒查1人，实随访人数157人，随访率99.37%，规范管理157人，规范管理率99.37%。5、精神残疾患者社区管理:我辖区内现有精神残疾患者 43人，其中1人长期住院，8人无法联系，34人愿意接受随访管理。我中心制定出针对性的工作计划，对纳入管理的精神残疾患者进行每年四次的随访工作，同时开展心理疏导、行为干预、社会参与等康复活动，通过一年来的康复管理工作，接受康复指导的34人中32人能坚持服药，病情稳定，起到了很好的社会效应。在管理的病人中，大部分家庭属贫困家庭，精神压力大，配合的积极性差。考虑到这个问题，我中心对每一个贫困精神患者家庭实施了一年两次的贫困送医、送药活动，今年中心共
10、计送出价值3400元左右的药品，部分减轻了患者家庭负担，得到了患者家属的主动配合。6、残疾人康复管理：我中心经由各街及各居委会上报和我中心摸底各类残疾人共计 923人，已全部建立健康档案。所有的残疾人中肢残86人，都已建立肢体残疾首页和康复指导。今年对所有肢残人员进行4次康复指导，针对每个人制定具体的康复计划，并按计划逐步实施，通过全年的康复指导工作，肢残人员病情稳定的77人，好转8人，康复1人，起到了很好的效果。2011年我中心以“健康有人关心、健康有人管理、健康逐年提高”为目标，对本辖区内慢性病患者进行系统管理，在管理的工程中我们不断摸索经验，在实践过程中逐渐提高、完善，制定出切合实际的社
11、区卫生服务发展规划和服务流程。通过随访时的病情分析、用药指导、生活方式指导，结合健康教育工作开展的宣传和讲座，使病人了解慢性病的危害和预防治疗手段，巩固了管理成果，加强了与管理人群的沟通，争取慢病病人积极配合随访工作，有效控制病情。通过上述干预手段结合两病管理数据可以看出本辖区管理病人遵医良好率、规律服药率、血压、血糖等控制满意率呈逐步上升趋势，同比去年也有很大提高，越来越多的慢性病人症状、体征趋于稳定，并发症有所减轻，绝大多数人的生活质量有所提高，群众满意度较高。三、老年人健康管理：我中心结合全民建档工作全面开展老年人慢病筛查，2011年60岁及以上老年人查体建档458人，筛查出高血压160
12、人，；糖尿病74人。血压正常高值人员161人，糖耐量受损人员59人。2011年老年人健康管理4575人，老年人健康体检4575人，心电图检查人数 4517人，检查率 98.73 %。尿常规检查人数3896人，检查率85.16%。血糖检查人数4199人，检查率 91.78%，血脂检查人数4200人，检查率91.80%。通过新增人员的建档筛查和管理人员的体格检查及时发现慢性病患者，及时纳入管理，定期随访，对高危人员进行健康指导，提出控制建议。四、健康档案管理：建档查体和每次随访后，及时将信息完整而又准确地录入健康档案中，不断记录居民的动态健康资料，保证健康档案的连续性、完整性和可用性。认真抓好健康
13、档案的质量控制工作，质控小组定期进行检查，对所有档案逐一质控，及时发现存在的问题，提出整改措施，落实整改，从而提高了档案质量。同时为完成今年的信息化建设任务，提前安排，组织暑期大学生、管片儿医生开展健康档案微机录入，目前已完成辖区已建档案26922份的微机录入工作，全部档案实施电子化管理。五、质量控制工作：我院已形成完整的质控体系，成立了以中心主任为组长的质控小组，制定了详细的质控工作方案。有详细的质控制度，中心实行两级质控，既中心质控科室，科室质控个人。质控人员在每次随访过程中要例行下片进行督导检查、打电话回访、满意度调查和文本质量抽查。发现问题及时提出，督促其尽快改正，汇总问题，进行针对性
14、的培训，从而提高工作质量，并根据管片医生随访工作的质量、进度、化验检查的操作情况、内容真实性、数据准确性、随访率、群众满意度等信息进行考核评分，将考核结果与管片大夫工资奖金挂钩，同时将卫生服务站的社区公共卫生服务工作也纳入日常考核范围。六、日常信息管理:我中心建立了信息资料室，室内设置信息资料专柜，有专人负责日常信息的维护与管理。在卫生局专家的指导下，我中心扩大了日常信息收集的范围，涵盖了区域卫生资源、基本医疗、公共卫生、计划免疫等六大项内容，每一项内容又包含若干小项，共计115卷预立卷，全面的收集了院内的各种信息资料。中心与下属各卫生服务站建立了立体式的信息沟通网络，院内各相关科室信息收集准
15、确、及时、完整，并按要求上报相关日常信息资料。七、健康教育及卫生知识普及工作：我中心投入大资金用于中心开展健教工作。安装了三处LED显示屏，在各科室新设立健教展牌50处，安装液晶电视两台，总投资四万多元，主要用于健教宣传工作，充分利用多种形式积极宣传卫生保健知识、预防保健常识、心理健康宣传传染病防治等方面知识。健康教育工作贯穿于开展的社区卫生服务工作的整个过程。在随访管理过程中，利用健康教育巩固管理成果；在日常工作中，结合管理人群的需要适时开展群体性讲座，普及健康知识；针对重点人群和场所，进行针对性的健康教育和督导，并根据健教工作的考核标准，按照中心全年的健教工作计划稳步推进工作，取得了很好的
16、效果，总体活动受益人数多达近万人次，群众反映较好！八、居民满意度认可度自评：结合我中心质控工作，开展居民满意度调查，通过调查随访发现附近居民绝大多数能够积极配合我们的工作，为我们的医疗服务做出了满意的评价。但仍有部分居民对我们工作表现出不理解、不信任的情况。认为我们的工作过于简单。针对这些不满意的情况，我们要在以后的工作态度上变被动服务为主动服务，主动服务为感动服务，努力提高自己的专业素质和服务水平，对慢病随访的的居民进行更全面、更深入的治疗指导，对健康的居民进行正确生活方式的指导以促进健康，确实落实市委提出的“推进城乡一体化发展战略”为我镇居民提供安全、有效、方便、廉价的医疗卫生服务。 九、较好的工作经验与做法1实行绩效考分配、考
