急性冠脉综合征的危险分层

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1、急性冠脉综合征 危险分层与规范治疗,安徽省立医院急救中心ICU 刘宝,急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome,ACS） 标志冠心病（CAD）： 由慢性期转变为急性期; 由稳定状态转为不稳定状态; 不稳定性心绞痛（UAP）在ACS中处于核心地位; 最新的斑块病理学研究表明，ACS共同的基本病;理改变为血栓形成和/或炎症改变。,ACS分类的演变,80年代以前 透壁/非透壁（心内膜下） 80-90年代 Q-波/非Q波 90年代以后 ST段抬高/非ST段抬高,急性冠状动脉综合征的新分型,Troponin elevated or not,CK- MB or Troponin,AC

2、UTE CORONARY SYNDROMES,不同临床表现常由以下病理生理机制所致:,动脉粥样斑块的破裂; 不同程度的血栓; 远端栓塞;,不稳定的动脉粥样硬化斑块,薄的，破裂的纤维帽及血栓,致密的巨噬 细胞浸润,稳定的动脉粥样硬化斑块,富含平滑肌细胞的 厚纤维帽,ACS治疗的新模式 CCU CPC 干预并发症 及早开通IRA预防 MI限制MI面积 CK/CK-MB TnT/I 肌红蛋白 监测心律失常 监测心肌缺血 （单一导联） （12导联） 监测除颤分离 监测除颤一体 床旁/袖珍超声 Q波MI 非ST段ACS,ACS的现代治疗,60年代以前 消极治疗 60-80年代 被动治疗 干预并发症 80

3、-90年代 主动治疗 预防梗死 限制梗死面积 开通罪犯血管,ACS的治疗决策,ST段抬高的急性冠状动脉综合征 开通已经闭塞的冠状动脉 避免形成Q 波 溶栓或者直接PTCA ST段不抬高的急性冠状动脉综合征 避免冠状动脉闭塞 避免形成ST段抬高的心肌梗死 不能溶栓 抗栓+抗缺血+PCI,急性冠状动脉综合征,ST抬高的ACS ST段抬高的心肌梗死（STEMI） 闭塞性血栓，纤维蛋白成分为主 血管性闭塞，血流持续中断 尽早、完全、持续开通梗死相关动脉 溶栓、直接PTCA “亡羊补牢”，有一定的不可挽救性,ST不抬高的ACS ST段不抬高的心肌梗死，不稳定性心绞痛 非闭塞性血栓，血小板成分为主 血流减

4、少，或者间歇中断；栓塞 稳定破裂的斑块，维持冠状动脉呈开通状态 抗栓、抗缺血 可“防患未然”，具有可挽救性,STEMI,直接PCI / 静脉溶栓 时间就是心肌 / 时间就是生命 CPC / 绿色通道 有胸痛，上医院！,不稳定性心绞痛危险度分层,高危组（有以下特征之一者）： 先前48小时内缺血症状加重 持续静息性胸痛20分钟 肺水肿，EF0.05mV，VT 心绞痛伴S3奔马律或罗音 心绞痛伴低血压 充血性心衰 CTnI明显升高 中危组（无高危组特征但有以下特征之一者）： 静息性心绞痛已消失，但可能有冠心病 静息性心绞痛（20分钟）或休息或应用硝酸甘油后缓解者,心绞痛伴T波动态改变者 夜间心绞痛

5、过去2周内新发生的或级心绞痛，多个导联有Q波或ST段压低0.1mV，年龄65岁 CTnI or T轻度升高 低危组（无高中危组的特征但有以下表现之一者）： 心绞痛频率、严重性、持续时间增加 轻微的促发因素即可诱发心绞痛 2周至2月内新发生的心绞痛，心电图正常或无新的变化 CTnI or T正常,心电图的几点体会,ST段水平型压低0.05mv（一般为0.1mv）; T波在R波为主导联倒置（0.2mv），少数伴有Q波; 观察中ST段压低价值大于T波的变化要注意动态变化; 新出现的束支传导阻滞，尤其为LBBB; 新出现的室速 .,case 1,患者彭某，男性 59y,初发的严重心绞痛、 表现为长时间

6、20分钟静息时胸痛，,患者彭某，男性 59y 2001329，冠脉造影：左前降支中段局限性偏心性狭窄50%，左回旋支的钝缘支开口处狭窄85%，右冠脉中段轻度狭窄，远端重点狭窄 2001427，PTCA支架术（LCX+LAD） 20011026，置入ICD,case 2,陈某，女性,冠脉造影：左、右冠状动脉未见明显狭窄,case 2,case 3,患者刘某，男性 冠脉造影：左前降支近开口处完全闭塞,case 3,传统的心肌损伤标志物 再认识（一）,目前认为 AST、总LDH 活力、LDH1和总CK 活力测定用于AMI早期诊断已经过时. AST、LDH 、LDH1和CK组织特异性差，且在血清中出现

7、时间较晚; 80年代CK-MB被认为是诊断AMI金标准， CK-MB 、LDH1被认为是心肌损伤特异的，目前认为在骨骼肌损伤恢复期，分化较差的骨骼肌细胞可大量表达CK-MB 、LDH1. 肌钙蛋白（+） TnT或TnI0.1ng/ml CKMB cTnT的特异性比cTnI略低、cTnT的高低可作预测参数,传统的心肌损伤标志物 再认识（二）,90年代以来，肌红蛋白（Myoglobin）、 CTnT 、 CTnI相继出现，成为目前优秀的心肌损伤标志物 Myoglobin 优点 1小时血清出现Myoglobin 缺点 1、组织特异性差，骨骼肌损伤时也可大量释放入血；2、诊断窗口短，MI发生后4小时即

8、恢复到正常水平。,传统的心肌损伤标志物 再认识（三）,CTnT 、 CTnI是心肌肌钙蛋白亚型，MI发作早期（3-6小时）在血清出现，持续时间较CK-MB长; 研究发现CTnT在肾衰、肺疾病 、骨骼肌损伤时也升高（Rifai N,1999;Lmmer FF,1998）; 从早期诊断、灵敏度 、特异性、诊断时间窗口四个方面考虑， CTnI是目前效率最高的MI标志物,ACS治疗原则（从病理分为三个环节）,稳定斑块、阻止新的不稳定斑块形成; 已破裂的斑块重点修复，使不稳定变稳定; 阻止完整和已破裂斑块的血栓形成 .,体检, ECG监测, 采血,无持续节段升高,GPIIb/IIIa拮抗剂 冠脉造影,低

9、危,高危,阳性,两次阴性,压力试验 冠脉造影,肝素 (低分子或 普通), 阿司匹林, 氯吡格雷(波立维)*, 受体阻断剂, 硝酸脂,第二次肌钙蛋白测量,* 除非计划5天内进行冠脉搭桥术.,急性冠脉综合症（ACS） 治疗法则,*断定为高危的病人（演变至心梗或死亡）,针对高危患者的治疗策略*,冠脉造影 4-48小时内 如果出现以下情况,尽早开始： 主要的心率失常 血液动力学不稳定 曾行冠脉搭桥术 梗塞后早期的不稳定心绞痛 治疗管理 如果行血管成形术，开始灌输GPIIb/IIIa受体拮抗剂并持续12小时(Abciximab)或24小时(Tirofiban, Eptifibatide) 对适宜行PCI

10、术或不适宜行血运重建术的病人给予氯吡格雷; 对准备进行冠脉搭桥术的病人，术前5天停用氯吡格雷;,针对低危患者的治疗策略,观察期内无胸痛反复发作 无 ST段压低或抬高，但有负T波, 平伸 的T波或正常ECG 起初和重复检查无发现心肌钙蛋白升高 或其他心肌坏死的生物学标记,基础治疗 阿司匹林, 氯吡格雷(负荷量300mg，然后每天75mg), 受体阻断剂, 有可能加用硝酸脂和钙拮抗剂,无ECG变化 第二次肌钙蛋白测量: 阴性,停用肝素 口服阿司匹林, 氯吡格雷, 受体阻断剂, 有可能加用硝酸脂和钙拮抗剂,压力试验 - 确立冠状动脉疾病(CAD)的诊断 - 评估将来事件的危险,针对低危患者的治疗策略

11、,积极和广泛地纠正危险因素 氯吡格雷: 75 mg/d，和阿司匹林 75-100mg 受体阻断剂 降脂药: HMG-CoA还原酶抑制剂 ACEI,无持续ST段抬高的ACS 长期治理,必须清醒地意识到挽救心肌与病人长期预后的主要决定因素是三个而不是一个，即： 1）再灌注的早晚； 2）早期持久性完全开通梗塞相关血管； 3）微血管水平也获得正常灌注。,危险分层的意义,早期危险分层将有利于合理利用卫生资源 根据个体选择不同的监护级别 指导选择不同的干预治疗手段,非ST段抬高ACS危险分层,年龄65岁或以上 3个或更多冠心病危险因素 既往检查发现冠脉狭窄程度超过50% ST段偏移 过去24小时内心绞痛发

12、作超过2次 过去1周内服用过阿司匹林 CK或CKMB增高 最低积分（0或1）三重风险为4.7%；2分为8.3%;3分 为13.2%;4分为19.9%;5分为26.2%;最高积分(6或7)为 40.9%,TIMI积分方案,ST段抬高ACS危险分层,年龄超过75岁；收缩压低于100mmHg，各设为3分. 6575岁；心率超过100次/分；Killip分级24级，各设为2分. 有冠心病、高血压和心绞痛史设为1分. 体重低于67kg；开始治疗时间超过4小时，各设为1分. 前壁心肌梗死或左束支传导阻滞设为1分. TIMI危险积分介于014分之间，所对应的30天死亡率分别为：0分0.8%；2分1.6%;

13、3分2.2%; 4分7.3%; 5分12%; 6分16%; 7分23%; 8分27%; 8分以上36%,TIMI积分方案,用于危险度分层的无创检查,心电图与X线 静息左心室功能（UCG与核素成像） 运动试验 负荷影象检查（核素和UCG）,冠 脉 造 影,有以下表现者为: 危险性随病变血管支数、病变弥漫程度、小血管病变、闭塞血管病变数而增高 左主干病变 含血栓性病变 病变形态复杂,行介入治疗 难以或无法植入支架,高危险性,药 物 治 疗,抗凝治疗,溶栓剂,抗血小板治疗,硝酸酯类,调脂治疗,受体阻滞剂,ACEI类,钙拮抗剂,LMWH相对于UFH的优势,血浆半减期比UFH长，皮下注射给药后的生物利用

14、度比 UFH好 与血浆蛋白和内皮细胞的结合率低，对血小板因子4的 敏感性降低 抗凝效应的预测性更好 根据体重调整剂量，每日2次或1次皮下注射给药 无需监测凝血参数 更少血小板减少症的发生 节省费用 幅度：34%57% (1),Weitz, N Engl J Med 1997;337:688-98 Hirsh et al, Chest 1998;114:489S-510S,ACC/AHA及ESC 治疗指南建议,对急性冠状综合症, PCI的患者, 提倡在用ASA和/或氯吡格雷治疗的基础上,应用皮下LMWH或静脉UFH. 提倡LMWH取代UFH,ACC/AHA 治疗建议,ACC/AHA guidel

15、ine,“不稳定型心绞痛/非ST段抬高心梗患者，除非 计划在24小时内行冠脉搭桥手术，相对于普通 肝素，依诺肝素（Enoxaparin）作为抗凝剂应 优先选用。(证据级别 A )” “Enoxaparin is preferable to UFH as an anticoagulant in patients with UA/NSTEMI,unless CABG is planed with 24 hours (level of evidence A).”,抗血小板聚集治疗,ACS治疗中最有效的方法 阿司匹林可使ACS患者心梗发生率与死亡率减少70%，开始剂量160325mg/d，并按75325mg/d终身维持，超过325mg/d不能进一步改善治疗效果，反而增加副作用（胃肠道出血）的发生率,环氧化酶抑制剂,急性冠脉综合征药物治疗,ADP受体拮抗剂,以抵克力得与氯吡格雷为代表; 机理：抑制血小板表面的ADP受体，且不影响阿司匹林阻滞的环氧化酶通路; 因血流动力学和皮肤学的副作用，抵克力得现已被氯吡格雷代替; 氯吡格雷起效更快、安全性更好，可用于阿司匹林禁忌或是阿司匹林耐受的ACS的替代治疗;对于高危的ACS或是行介入治疗以后的患者可与阿司匹林合用;,急性冠脉综合征药物治疗,血小板b / a 受体拮抗剂,机理：特异性抑制血小板表面的纤维蛋白原受体