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1、附件3小型餐饮服务提供者临时备案申请表（样式）编号：店招名称经营地址经营品种经营场所面积经营负责人姓名身份证号联系方式经营负责人（签章） 日期：备案部门意见日期：（附件3反面）小型餐饮服务提供者临时备案告知承诺书（样式）一、严格遵守中华人民共和国食品安全法、中华人民共和国食品安全法实施条例、上海市食品安全条例等法律、法规、规章和本市小型餐饮服务提供者临时备案管理的规定，履行食品安全第一责任人的责任和义务，对经营食品的安全负责。二、保证食品从业人员持有效健康证明上岗，患有有碍食品安全疾病的人员不从事接触直接入口食品的工作，做好食品从业人员个人卫生管理，并按照规定参加食品安全培训。三、保证按照临时
2、备案的品种加工供应食品，不经营法律、法规和临时备案小型餐饮服务提供者禁止生产经营的食品。四、保证按照规定进行食品采购的索证索票和验收，建立食品采购台账。五、保证具备食品安全要求开展食品加工经营，杜绝食品安全隐患。六、保证使用的餐饮具按照规定进行清洗消毒，或者使用符合规定的一次性餐饮具。采购集中消毒餐饮具的按规定索取合格证。七、保证食品制作使用符合食品安全的用水。八、保证餐厨垃圾、废弃油脂处置符合上海市餐厨垃圾处理管理办法和上海市餐厨废弃油脂处理管理办法等规定。九、保证经营活动符合环境保护、房屋管理、消防、市容环境卫生等要求。十、保证临时备案期间不断改善食品经营条件，争取依法取得食品经营许可证；若无法达到上述要求的，承诺不再从事餐饮服务活动。十一、自觉接受政府监管部门和社会公众的监督，做到依法诚信经营。十二、服从市政公共改建和动拆迁，不以本店经临时备案为由要求在市政公共改建和动拆迁中获得额外补偿。经营负责人签字： 年 月 日
