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1、日本国会福岛核事故独立调查委员会正式报告环保部核与辐射安全中心政策法规研究所译校2012.7日本国会福岛核事故独立调查委员会（NAIIC）主席：Kiyoshi Kurokawa医学博士，国家政策研究院专业会员，日本科学理事会前总裁成员：Katsuhiko Ishibashi地震学专家，神户大学名誉教授Koichi Tanaka化学专家，岛津公司Kenzo Oshima日本国际协力事业团主席顾问，前日本驻美国大使Mitsuhiko Tanaka科学记者Hisako Sakiyama医学博士，国立放射线综合研究所前主席Shuya Nomura中央大学法学院教授，律师Masafumi Sakurai
2、律师，名古屋公共检察官办公室前首席检察官；国防部督察长办公室前法律合规总督察Reiko Hachisuka福岛Okuma镇商会主席Yoshinori Yokoyama社会学家，东京大学执行管理项目主任委员会顾问Itsuro KimuraTatsuhiko KodamaTatsuo Hatta审查者Takao IidaMakoto SaitoJun SugimotoIsao NakajimaTakeshi Matsuoka行政办公室Toru Anjo主任Sakon Uda调查常务主任目录主席致辞1概述3委员会的使命3事故6结论和建议10调查结果概要211 事故可以避免吗222 事故的扩大253
3、事故的应急响应284 危害的扩散345 事故防范和响应的组织问题396 法律体系43附录45福岛核事故人员疏散调查45对福岛核电站工作人员的调查62委员会会议报告74术语表93致：Takahiro Yokomichi先生 众议院议长Kenji Hirata先生 参议院总裁日本国会下述报告的主题是2011年3月11日突发的核事故，我们将此报告提交给日本国会以审查。我们从事此项工作是根据福岛核事故独立调查委员会法案进行的。在2011年12月任命主席和委员会成员6个月后，我们的调查任务今天结束了。这个报告的目的是加强立法机关的管理权威和加强对核电站问题的监督活动。作为日本宪法政府历史上第一个由国会成
4、立的独立委员会，我们意图强调，此报告的利用对于日本人民和世界人民是非常重要的。尽管波浪理论是现存最好的预测工具，但它主要不是一种预测工具；它是对市场行为的细致刻画。不过，这种刻画的确传达了有关市场在行为连续统一体中所处位置，及其随后的运动轨迹方面的学问。波浪理论的主要价值在于它为市场分析提供了一种背景。主席致辞2011年3月11日的地震和海啸是震惊整个世界的巨大的自然灾难。尽管是由这些灾难引起了核电站事故，但是后续的福岛第一核电站事故不能认为是一个自然灾害。深入地讲，这是一场可以和应该预见和避免的人为灾难。而且它的影响本可以通过更有效的人员响应而减轻。这样一个事故在日本这个拥有全球卓越工程和技
5、术荣誉的国家是怎样发生的？委员会相信对于这个问题日本人民乃至全球公众应该得到一个全面、诚实、透明的答案。我们的报告列出了众多的失误和故意疏忽，因此致使福岛核电站对3月11日的事件没有准备好。因而其暴露了东京电力公司（TEPCO）、监管者及政府对事故响应的严重不足。尤其对于全球读者而言，对于灾难的全部细节，本报告未能充分表达，这是灾难背后疏忽的心态在发挥作用。我们必须“非常痛苦地”承认，这是一个“日本制造”的灾难。它的深层次原因可以追溯到日本文化根深蒂固的传统：我们反射性的服从，我们不愿意质疑权威，我们热衷于“坚持程序”，我们的集体主义，我们的孤立性。假如其他日本人处在对这起事故负责的位置上，结
6、果很可能也是一样的。在20世纪70年代的石油危机以后，日本为了国家能源安全，加快了发展核电的步伐。这成为政府以及商界都热烈拥护的一个政策目标，相同的决定坚定推动日本战后的经济奇迹。有这样一个强有力命令，核电变成一股不可阻挡的力量，而免于了国民社会的监督。核电的监管被委托给负责其发展的政府机构。当日本自信膨胀时，有庞大金融资源的紧密精英集团逐渐忽视任何“不要建造在这里”事情。日本政府机构的集体意识加强了这种自以为是的意识，每个官僚主义者的首要责任是保护其组织的利益。更极端一些，这导致了官僚主义者将组织利益置于他们保护公众安全的首要责任之前。只有领会了这种意识，才能够理解日本核工业是如何操控避免吸
7、收三哩岛和切尔诺贝利的重要教训，是如何使反抗监管机构压力并且隐瞒小事故变成已接受的实践。正是这种意识导致了福岛第一核电站的灾难。本报告指出了众多的个人和组织并给予了严厉批评，但是目的不是，也不应是平息指责。目标应是从这次灾难中学习，深刻地反映出根本原因以确保其不再出现。很多教训与政策和程序相关，但是最重要的是每个日本公民都应该深刻反思。疏忽造成了福岛悲惨的后果，但是它背后的这种意识缺在全日本可见。意识到这个事实，我们每个人都应该深刻反思作为民主社会个体的责任。作为第一个由立法机关授权、独立于政府的调查委员会，我们期望这一创造能对日本民权社会的发展做出贡献。综上，我们已经尽力来编制一个满足最高透
8、明标准的报告。让福岛人民、日本人民、全球社会没有什么不应知道的。概述委员会的使命2011年10月30日，NAIIC法案（正式称呼是关于福岛核事故独立调查委员会的法案）生效，组建了一个独立委员会来调查福岛核事故，该委员会有权获取文件，有权要求立法分支机构使用其调查权利去获得所要求的任何必要的文件或者证据。这是日本宪法政府历史上创立的第一个独立调查委员会。根据NAIIC法案第十款，在2011年12月8日任命了委员会主席和9个成员，国会两院议长向委员会授予了如下使命：1、调查2011年3月11日发生的与日本东部大地震相关的东京电力公司福岛核电站事故的直接和间接原因。2、调查上述事故造成破坏的直接和间
9、接原因。3、调查、核实对事故和后续破坏的应急响应；核实事件顺序和采取的行动，评估应急响应的有效性。4、调查现存核政策和其它相关事项的决策和批准流程的历史。5、根据上述调查结论，建议措施以阻止核事故和任何后续破坏。建议应包括评估必要核政策和相关管理机构的组织架构。6、为执行上述的工作，执行必要的行政职能。委员会的期望在委员会开始调查以前，我们还从两院联合规则和行政委员会收到了关于东京电力公司福岛核电站事故的指示如下：l 调查应该完全由专家从逻辑、客观和科学的角度进行，不应带有对核电的偏见。l 调查应本着开放和全面的原则，部分调查和信息收集可以秘密进行以保证调查不受外界干扰。l 强调全局性的视角，
10、这样才能保证结果和结论有助于防止其它的核事故的发生。l 调查应优先考虑人因安全，而不是核反应堆的结构安全。l 调查的前提是要考虑日本地震和海啸依然不可预测且无法避免。l 调查应该给出建议，对国家的未来有利，并且为加强国家立法提供机会。我们做了什么我们的调查包括超过900小时的听证和1167人的访谈。为了进行一个尽可能全面的调查，我们走访了9个核电站现场，包括福岛第一核电站、福岛第二核电站、东北电力公司女川核电站核电站、日本原子能发电公司东海核电站核电站。为了确保最大程度的信息公开，我们委员会的19次会议都对公众开放，并且在因特网上通过日语和英语进行直播（除了第一次会议），有800，000人次在
11、线参与。我们还通过社会媒体，facebook，twitter与公众进行交流，共收到超过170，000条意见。为了从全球视角考虑，我们派出了3支海外小组，访谈了来自美国、法国、俄罗斯、乌克兰和白俄罗斯的专家。除了这个英语版本的报告摘要，完整的英语版本报告即将出版。我们重点选择那些事故发生时在政府、东京电力公司和核安全监管机构担任要职的亲历者进行调查。为了更好地了解幸存者的观点，我们组织了三次地区群众大会，听取了超过400名与会者的第一手意见。我们还访问了在指定的疏散区域里面的12个城市，包括双叶，大隈，富冈，浪江，楢叶，川内，广野，葛尾，南相马，田村，饭馆村，川俣，调查了核电站事故现场的居民和工
12、人。我们收到了10,633份居民的调查回复，其中很多回复是来自约500个承包商的现场工作人员。我们没有做什么有很多事情我们没有做，或者是因为时间限制或者是因为他们不符合我们的优先级及我们的使命。我们没有研究有关日本未来能源政策的相关事宜，包括促进或者废除核电。我们没有调查乏燃料棒的处置。我们没有在有危险性放射水平的现场进行调查。我们从系统的角度研究损害赔偿和除污问题的时候，我们没有关注具体的过程。我们没有关注万一东京电力公司无能力进行事故赔偿相关的责任问题。我们没有关注任何与事故引起的股票市场变化相关的事宜。我们没有关注日本由于各种原因重启停止运行的核反应堆的问题。我们没有研究政府与核安全事项
13、无关的行政政策和规定。我们没有直接调查这些核反应堆的状况，但在调查过程中我们已经从其它渠道获知了这次事故涉及的福岛核反应堆的状况。我们也没有尝试去评估福岛核反应堆的退役方法。最后，我们没有研究电站周围环境再生的相关问题。福岛第一核电站的布置图（引自INPO福岛第一核电站核事故特别报告）事故2011年3月11日，日本东部大地震引发了东京电力公司拥有并运营的福岛第一核电站非常严重的核事故。这个毁灭性的事故根据国际核事件分级最终确定为7级（严重事故）。当地震发生时，根据技术规格书要求，福岛第一核电站1号机组处于额定电功率输出的正常运行状态；2号和3号机组处于额定热参数运行状态；4号至6号机组处于检修
14、周期。1、2、3号机组在地震发生后紧急停堆设施或者SCRAM立即投入运行。地震破坏了东京电力公司Shinfukushima变电站与福岛第一核电站之间的输电设施，导致了失去全部场外电源。有一个从东北电力公司接入的66KV的备用输电线路，但是由于插座不匹配导致通过M/C电路给1号机组供电失败。地震引起的海啸淹没并破坏了1、2、4号机组所有的应急柴油发电机、海水冷却泵、电气布线系统和直流电源，除了6号机组还有一个外部的风冷应急柴油发电机，其余电源全部丧失。简单的讲，1、2、4号机组丧失了所有的电源，3号机组丧失了所有的交流电源，不久后在2012年3月13日傍晚之前丧失了直流电源，5号机组丧失了所有交
15、流电源。海啸不仅破坏了电源，还破坏并冲走了交通工具、重型机械、油箱和砂石，破坏了建筑物、设备设施和其他的机械。海啸带来的海水侵入了整个建筑物区域，甚至达到了3、4号机组超高压运行部分和一个补充的公共运行设施（公共水池构筑物）。水退去以后，洪水带来的垃圾布满了整个厂区，阻碍了搬运。人孔和沟渠的盖子已经消失，地上到处都是孔洞。此外，地震造成了建筑物内部和道路或抬高、或下沉、或者垮塌，进入厂区和在厂区行走变得异常困难。恢复工作也被间歇性的余震和海啸打断。断电还造成了突然失去监视设备，例如标尺、磅秤等，并且造成了主控室控制功能丧失。照明和通信系统同样受到影响。事故的响应完全靠现场操作人员手动操作，缺乏有效的工具。地震和海啸的时间表失去电源使得及时有效的冷却反应堆非常困难，冷却反应堆并观察结果严重依赖于对下列系统功能的电力供应，包括高压安注、反应堆泄压、低压安注、反应堆安全壳的冷却和泄压、导出衰变热到最终热阱。前面所提及的进场困难阻止了运输必要的设备例如防火
