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1、上消化道出血的急救与护理,急诊科,上消化道出血,下消化道出血,上消化道出血指屈氏韧带以上的消化道出血，常表现为呕血和便血。 食管 胃 肝胆 胰腺 十二指肠,上消化道出血,上消化道大量出血,出血部位：Treitz 韧带以上的消化道：,食管、胃、十二指肠、胰胆、,胃空肠吻合术后空肠病变,大量出血：短期内超过1000ml或,循环血量的20%。,临床表现：呕血、黑粪、,急性失血性周围循环衰竭。,病 因,（一）上消化道疾病,1、食管疾病 2、胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性糜烂性胃炎,（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂,或门脉高压性胃病,（三）上消化道邻近器官或组织的疾病,（四）全身性疾病,常见的上
2、消化道出血病因(1),胃癌,常见的上消化道出血病因（2）,）急性胃粘膜病变,常见的上消化道出血病因（3）,消化性溃疡,常见的上消化道出血病因（4）,食管、胃底静脉曲张,临床表现,前驱症状：腹痛、头晕、心悸、恶心 呕血和黑便（鲜血便）,临床表现,失血性周围循环衰竭：头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、 血压偏低、晕厥等严重时呈休克状态：烦躁不安、神志不清、 面色苍白、唇发 绀、呼 吸急促、血压下降、脉细速、尿少等。 发热 氮质血症 贫血 临床表现的轻重取决于出血的速度和量,实验室及其他检查,1胃镜检查: 出血后2448h内急诊内镜检查,实验室及其他检查,2、化验：血常规、血尿素氮、肝功等 血
3、象变化Hb、RBC网织红细胞数WBC数 血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据 贫血在3-4小时后才出现，其程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状况。 最有价值的标准是血容量减少导致的周围循环衰竭的临床表现,实验室及其他检查,3、钡剂造影：在出血停止后且病情稳定数天后进行 4、其他：选择性动脉造影适用于内镜及钡剂未能确诊而又反复出血者 5、吞线试验：不能耐受X线及内镜检查或动脉造影者可作吞线试验，根据棉线有无沾染血迹 及其部位，可以估计活动性出血的部位,救治原则,1.抗休克 放在一切治疗措施之首。 有效的静脉通道抢救成功的基础 应立即配血，有输血指征时：即脉搏110次/min，红
4、细胞31012/L,血红蛋白70g/L,收缩压90mmHg（12kPa） (或较基础压下降25%)可以输血。在输血之前可先输入生理盐水、林格氏液、血浆代用品等,救治原则,2.提高胃内pH值控制出血 常用的药物有质子泵抑酸药（PPI）和组胺H2受体拮抗剂 维持胃酸PH 处于 5.5-7.0 3.去甲肾上腺素的冰NS或云南白药分次口服 4.内镜止血 5.三腔二囊管压迫止血,救治原则,6.减少内脏血流量及门静脉压力的药物 生长抑素类，如善得定、施他宁，垂体后叶素和血管加压素。生长抑素对食管静脉曲张破裂出血有迅速止血作用。副作用较少，患者易于耐受。半衰期短，需持续维持用药，但价格昂贵 7.介入治疗 8
5、.手术治疗,护理措施,1.一般紧急措施 (1). 建立多静脉通道、紧急配血 (2). 保持呼吸道通畅:病人卧位头偏向一侧,备好吸痰物品 (3). 严密监测生命体征，必要时心电监护、吸氧、中心静脉压测定 (4). 定期检查血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容 (5). 活动性出血期间禁食,护理措施,2.严密观察病情 (1)出血程度：记录出血量、色、次数、血压和脉搏的变化。 (2)止血效果：监测呕血、黑便次数、量、性质，动态观察各项化验指标，综合判断出血是否停止。 (3)尿量是判断循环衰竭改善的有价值指标,病情观察：如何评估出血量？,消化道每日出血510ml粪便出现潜血阳性 每日出血量50100ml可
6、出现黑便 胃内储积血量在250300ml可引起呕吐 出血量超过400500ml,可出现全身症状，如头晕、心慌、乏力等 短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现,若出现下列情况则提示出现继续出血:,（1）呕血、黑粪情况反复呕血， 或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进 （2）周围循环衰竭表现：经充分补液输血后无明显改善，或虽暂时好转又恶化 （3）血象变化：Hb、RBC继续下降，网红细胞持续增高 （4）BUN：持续或再次升高（在补液和量足够的情况 (5)门脉高压的病人原有脾大，在出血后暂时缩小，如不见脾恢复肿大提示出血未止。 黑粪不能作为继续出血的指
7、标（3天才排尽积血） 但出血后48h以上未再出血，再出血的可能性较小,护理措施,3.安全护理 上好床栏,防坠床,防跌倒 提供便器床上使用 注意：出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥,护理措施,4.心理护理和舒适护理 及时清理呕吐物及排泄,清洗皮肤血迹，做好口腔护理，以消除对病人的不良刺激。 消除恐惧心理，保持稳定情绪。 解释各项检查、治疗的目的，听取并细致解答病人的疑问。,护理措施,5.补液、输血护理 守护加压输血，补液遵循：先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，见尿补钾,护理措施,6、三腔二囊管压迫止血的护理 插管前检查有无漏气，插管过程中必须经常观察患者面色、神志。插管后要保持胃气囊压力为50 mm
8、Hg70 mmHg，食管气囊压力为35 mmHg45 mmHg，密切观察引流液的颜色和量，置管24 h后宜放出气囊气体，以免压迫过久可能导致黏膜坏死，鉴于近年药物治疗和内镜治疗的进步，目前已不推荐气囊压迫作为首选止血措施。,健康指导,饮食指导严重呕血或呕血伴有剧烈呕吐者，应暂禁食，止血后 12天进食流质饮食, 小量出血，摄少量温凉流质食物，然后过渡到软食。合理饮食，避免过饥或暴饮暴食、粗糙或刺激性食物、产气多的食物，戒烟酒等。 起居指导:生活规律，劳逸结合，勿过度劳累，避免精神紧张。 疾病知识指导:帮助病人和亲属掌握上消化道出血的基本医学知识。 指导识别出血征象及应急,小结,及早识别出血征象，严密观察周围循环状况的变化，迅速准确的抢救治疗和细致的临床护理，均是抢救上消化道大出血病人生命的关键环节,谢谢！,
