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1、,腹泻 diarrhea,定义,次数：增加 3次/日 性状：稀薄(含水分 80%)或带有黏液脓血或未消化食物 量：总量增加 250克/日,次数：一般每日一次，个别每日2-3次或每2-3日一次 性状：正常（成形、黏液等），黄色，含水分50-80% 量：每日排出粪便的平均重量200克,正常,腹泻,肠道水平衡,24小时进入胃肠道的液体约9L 食物约2L 唾液腺1L、胃2L、肠1L、胆汁1L、胰2L，共约7L,24小时内排出:粪便的水分不到0.2L 空肠吸收5-6L，回肠2L 大肠吸收约1.5L,balance,机制,分泌性腹泻 渗透性腹泻 渗出性腹泻 动力性腹泻,分泌性腹泻,胃液分泌-胃壁细胞和主细
2、胞 肠道分泌-黏膜隐窝细胞 肠道吸收-肠绒毛腔面上皮细胞 分泌 吸收,分泌性腹泻,如霍乱弧菌： 霍乱弧菌毒素与黏膜细胞受体结合，激活腺苷环化酶，增加cAMP浓度,cAMP对电解质和水分的分泌起诱导作用，引起大量肠液分泌。,分泌性腹泻,药物：蓖麻油、酚酞、芦荟、番泻叶等 毒素：霍乱弧菌、大肠杆菌、砷等 激素：胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤（VIP）、 血清素、降钙素等 先天性：先天性氯泻,渗透性腹泻,肠内容物渗透压增高（280-320mmol/L)，血浆中水分通过肠壁进入肠腔，肠腔存留大量液体刺激肠运动而致腹泻 吸收分泌,渗透性腹泻,药物：泻药如硫酸镁、硫酸钠； 脱水剂如甘露醇；乳果糖等 食物：碳水化
3、合物先天性缺少水解酶 乳糖酶缺乏、葡萄糖酶缺乏等,渗透性腹泻,特点 禁食或停药后腹泻停止 粪中可含有未经消化或吸收的食物或药物,动力性腹泻,肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间少，未被充分吸收所致的腹泻 如甲亢、肠炎及胃肠功能紊乱等 肠动力增加,动力性性腹泻,特点 粪便稀烂或水样，无渗出物 腹泻伴有肠鸣音亢进和腹痛,渗出性腹泻,黏膜炎症、溃疡、浸润性病变导致血浆、黏液、脓血等渗出。如各种肠道炎症引起的腹泻。,急性腹泻,急性感染性腹泻：由病毒、细菌、寄生虫等感染引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎。 急性克罗恩病、溃疡性结肠炎等。 急性中毒：服食河豚、鱼胆及化学毒物如砒、磷等 其它：如变态反应性肠炎、过敏性
4、紫癜、服用某些药物如利血平、新斯的明等引起的腹泻,慢性腹泻,消化系统疾病 胃部疾病：萎缩性胃炎、胃大部切除后 肠道感染：结核、菌痢、血吸虫病、钩虫病、绦虫病、慢性阿米巴性痢疾 肠道非感染性病变：克罗恩病、溃结、结肠多发性息肉病、吸收不良综合征 肠道肿瘤：结肠癌、结肠其它恶性肿瘤 胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纤维化、胰腺广泛切除,慢性腹泻,全身性疾病 内分泌及代谢障碍性疾病：甲亢、胃泌素瘤、类癌综合征、VIP瘤及糖尿病性腹泻 药物副反应：利血平、甲状腺素、洋地黄、消胆胺等，某些抗肿瘤药物和抗生素亦可致腹泻 神经功能紊乱：IBS、神经功能性腹泻 其他：SLE、尿毒症、硬皮病、放射性肠炎,IB
5、S为功能性胃肠病，各项检查无异常，肠镜检查亦缺少可以解释患者症状的异常发现。临床表现为稀便、水样便或教液便，无血性便或服血便。腹泻在白天多见，夜间缓解，与精神紧张和情绪变化有关，也可能与摄入某种特定食物有关，语言暗示可以诱发或缓解。部分IBS患者近期有志贺菌、沙门菌和空肠弯曲菌感染史，称之为感染后IBS(post-infectious irritable bowel syndrome ,PI-IBS)。沙门菌感染后，患IBS的概率增加8倍，因此，容易被误诊为前一次感染性腹泻的延续。IBS发病率超过10%，在我国的漏诊或误诊率较高，常被误诊为感染性肠炎而误用或滥用抗菌药物,IBD病因未明，可能为
6、免疫异常或与病毒感染有关，表现为慢性病程，但可以急性发作，发作可能与饮食成分或情绪有关。腹泻表现为黏液血便或脓血便，脱水不明显。可有胃肠道外表现，也可有发热等全身症状。肠镜检查有特征性的表浅溃疡。该病初次发作很容易与细菌感染性腹泻病(如细菌性痢疾)混淆。,AAD:是指应用抗菌药物后发生的、与抗菌药物有关的腹泻，尤其多见于长期、大量和使用广谱抗菌药物者。通常在开始使用抗菌药物后510 d发病。艰难梭菌、产肠毒素的产气英膜梭菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌属、白念珠菌等均可以引起AAD，尚可合并肠道机会菌(如变形杆菌属、假单胞菌属、非伤寒沙门菌属等)感染。AAD中，艰难梭菌感染(Clostridium
7、difficile infection）占20%30%，而在医院获得性AAD中，CDI占15%25% CDI还与强烈的胃酸抑制、机体免疫功能抑制，以及应用细胞毒性药物等有关,临床表现,粪便性质： 淘米水样便见于霍乱和肠毒素性大肠杆菌腹泻；洗肉水或血水样便见于副溶血弧菌感染；粘糊绿豆汤样便见于沙门氏菌感染；蛋花汤样便见于婴儿腹泻；蛋清样便见于白色念珠菌肠道感染，泡沫油光样便见于脂肪消化吸收不良；脓血便提示结肠有糜烂或溃疡；暗红色或果酱样便见于阿米巴痢疾；含未消化肌纤维和脂肪滴提示胰腺外分泌功能减退；恶臭便见于蛋白质和脂肪消化障碍；酸臭味提示碳水化合物消化障碍。,临床表现,初步定位 小肠性腹泻腹痛
8、位于脐周；粪便量多、稀薄，或可含脂肪，粘液少，恶臭；腹泻次数较少；无里急后重；体重减轻常见。 大肠性腹泻腹痛位于结肠解剖部位；粪便量少，可含粘液脓血；腹泻次数较多；里急后重常见；除恶性肿瘤外，体重减轻少见。 严重程度 轻型：无脱水、无中毒症状；中型：轻中度脱水或有轻度中毒症状；重型：重度脱水或明显中毒症状(烦躁、精神萎糜、嗜唾、面色苍白、高热或体温不升、外周白细胞计数明显增高等)。,检查,血常规：注意嗜酸细胞数； 粪便检查：隐血、镜检细胞、原虫、虫卵检查（慢性腹泻需连续3次）、粪脂肪定性检查； 粪致病菌培养及鉴定，对于免疫功能正常的病人出现急性水样腹泻24小时内，无需粪便培养，对于脱水、发热或
9、粪便带血或脓液的需行微生物检测； 血气分析（重型适用） 甲状腺功能检查 必要时肠镜、胃镜,治疗,饮食处理 腹泻时肠道吸收功能仍部分存在，进食能刺激肠粘膜生长，促进胃肠功能恢复。轻、中型腹泻予清淡流质或半流质饮食，重型伴呕吐者可暂禁食。乳糖不耐受症和麦胶性乳糜泻需分别剔除食物中的乳糖或麦胶类成分。高渗性腹泻应停止进高渗的食物及药物。治疗胆汁酸缺乏所导致的脂肪泻,可用中链脂肪代替日常食用的长链脂肪。,补液,抗感染,原则：急性水样泄患者，排除霍乱后，多为病毒性或产毒素性细菌感染，不应常规使用抗生素，以下情况考虑使用：1、发热伴有粘液脓血便的急性腹泻。2、持续的志贺菌、沙门菌。弯曲菌感染或原虫感染3、
10、感染发生在老年人、免疫功能低下者、败血症或假体患者4、中重度的旅行者腹泻 药物选择： 根据培养基药敏试验调整，经验性用药首选奎诺酮类。 利福昔明：广谱，不被肠道吸收,抗感染,CDI的治疗 首先停止正在使用的抗生素，对于不能停药者，改用CDI相关性小的抗菌药物，如氨苄西林、磺胺类、红霉素、四环素、一代头孢等 甲硝唑是轻中型首选 10-14天，重型或甲硝唑治疗5-7天失败，予万古霉素 病毒性腹泻 多为自限性，一般不用抗病毒及抗菌药物 寄生虫 替硝唑，甲硝唑,治疗,黏膜保护剂：思密达 抑制肠道分泌：次水杨酸铋、脑啡肽酶抑制剂 肠动力抑制剂：洛哌丁胺、苯乙哌啶 益生菌,特别是在AAD中 中药：黄连素 慎用阿片类止泻药及阿托品等抗胆碱药对严重溃结或可诱发中毒性巨结肠，对侵袭性细菌及抗生素相关性腹泻者阿片类止泻药将延长病程，加重全身症状。,
