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1、慈溪市龙山镇伏龙农村保险互助社业务管理办法目录第一章、前言- 1 -第二章、新单业务管理- 2 -第一节、新单业务流程描述- 2 -一、申请- 3 -二、受理初审和核保- 3 -三、投保资料归档- 3 -第二节、接单初审- 3 -第三节、保险合同生成和送达- 3 -第四节、投保资料归档- 4 -第三章、核保管理- 4 -第四章、合同保全- 5 -第一节、合同保全的一般作业流程及说明- 5 -一、流程图- 5 -二、作业说明- 5 -第二节、连续投保- 7 -一、释义- 7 -二、作业流程- 7 -三、作业注意事项及相关规定- 8 -第三节 变更被保险人个人信息- 9 -一、释义- 9 -二、作
2、业流程- 9 -三、作业注意事项及相关规定- 10 -四、归档资料- 11 -第四节 变更受益人- 11 -一、释义- 11 -二、作业流程- 11 -三、作业注意事项及相关规定- 12 -四、归档资料- 12 -第五节 增加/减少被保险人- 12 -一、释义- 12 -二、作业流程- 13 -三、作业注意事项及相关规定- 14 -四、归档资料- 15 -第六节 保险合同补/换发- 15 -一、释义- 15 -二、作业流程- 15 -三、归档资料- 16 -第七节 保险合同解除- 16 -一、释义- 16 -二、本社解除合同的情形- 16 -三、作业流程- 17 -四、归档资料- 18 -五、
3、 解除合同注意事项及相关规定- 18 -第五章、理赔管理- 19 -流程图- 20 -第一节 接案- 22 -一、报案- 22 -二、接案受理- 22 -三、报案处理- 23 -第二节立案- 23 -一、 立案条件- 24 -二、 立案规则- 26 -三、立案步骤- 26 -第三节 初审- 27 -一、 初审要点- 27 -二、 初审步骤- 28 -第四节 调查- 29 -一、 调查的基本要求- 29 -二、 调查重点- 29 -三、 调查流程- 32 -第五节 理算- 34 -一、 案卷接收及审核- 34 -二、 给付处理- 34 -三、 拒付处理- 35 -四、特殊处理- 35 -五、理算
4、相关规定- 36 -第六节 复核审批- 37 -一、复核- 37 -二、审批- 38 -第七节结案归档- 39 -一、 给付案件的处理- 39 -二、 拒付案件的处理- 39 -三、 领款处理- 40 -四、 资料归档- 42 -五、状态回退- 43 -第六章、收付费管理- 43 -第一节 短险收付费的基本思想- 43 -第二节 收费- 44 -一、收费操作项目- 44 -二、收费形式- 44 -第三节 付费- 45 -一、付费操作项目- 45 -二、付费形式- 45 -由于万维网使用者的数量飞速增长，对于最终用户来说，随着可供使用的主页和网上信息的数量的爆炸性增长，最终用户间的交互性越来越差
5、，传统意义上的交互已经无法满足用户的需求，举一个简单的例子，即使是在世界杯的决赛期间，一个普通的足球迷也很难立刻从网络上找到聊天的对象。- 45 -第一章、前言本业务管理办法根据慈溪市龙山镇农村保险互助社试点深化工作方案而制定。根据试点方案，在保险对象方面，参加慈溪市龙山镇伏龙农村保险互助社（以下简称“本社”，也称“保险人”）的对象（下统称为被保险人）为符合本社章程规定的农民，参加保险的社员既是被保险人，也是投保人和交费人，同时成为社员；在保险产品方面，试点初期根据当地农民实际保障需求，开办短期健康医疗保险、意外伤害保险、家庭财产险等险种，保险期限均不超过一年。随着其经营管理、风险管控逐渐成熟
6、，再逐步开发适合农民需求的小额保险；在风险管控方面，慈溪市政府对本社负有主要的管理责任，对其风险负有最终责任，保险监管部门对风险管控进行指导，提供技术支持。具体措施包括：1.对业务范围和风险额度进行限制；2.采取再保险等方式进行风险分散；3.建立互助保险风险保障基金；4.聘请相关专家、顾问对风险管控进行指导；5.保险监管部门加强风险监管；6.明确试点地政府的管理责任；7.加强财务监督管理；8.建立应急处理机制等。在保险监管方面，宁波保监局将加强对本社的业务、财务监管，财务监管方面要督促其建立和完善财务管理制度，财务核算参照新企业会计准则的有关规定；要求其分别建立业务收入帐户、业务支出帐户和费用
7、帐户，严格实行收支两条线管理。同时开展寿险业务和非寿险业务的，要分别开立帐户，并各自独立核算；要求其计提各项责任准备金，但在其设立初期可以采取较简单的计提方法，比如非寿险业务可以采取1/2法进行计提；参照偿付能力监管规定对其进行偿付能力监管，对偿付能力出现问题的机构，要求其增加初始运作基金或办理再保险。据上，从产品角度本业务管理办法适用的是一个保险责任为重大疾病、意外伤害、家庭财产保险三项责任的一年期保险。所以本办法都基于此制定。第二章、新单业务管理第一节、新单业务流程描述新单业务流程是指投保人向保险人提出保险申请，保险人根据有关规定，与投保人签定保险合同的过程。新单业务流程图： 一、申请根据
8、本保险特点，本保险仅限个人投保。投保人填写个人投保申请书，交纳保险费参加保险 。二、受理初审和核保本社对被保险人个人提交的投保资料按规定进行审核，审核通过后交由本社经办人员进行记录。本社核保人员按权限对投保资料按核保规定进行审核确认，提出核保结论：同意承保、不同意承保、附加条件承保、加收保费承保，并按核保结论进行处理。三、投保资料归档新单内勤管理人员将新单投保资料移交业务档案室归档。第二节、新单业务投保单证管理1.被保险人投保交费清单：该单证为新单投保或批量增保（增加被保险人）时使用。2.个人投保申请书：该单证适用于村民个人自已投保。3.收款收据：4.个人投保申请书：5.个人保险合同第二节、接
9、单初审接单初审主要是根据条款、保险法和单证填写内容等相关规定对投保单证齐全性、填写栏目的完整性、正确性、整洁性以及年龄、保险费、保险金额的合理性、签名的真实性等进行审核，审核通过则移交录入人员。审核有问题的，则退回要求更正或补齐相关资料。第三节、保险合同生成和送达保险合同生成是指本社接受投保要约后作出承诺，收取保险费，出具保险合同的行为。个人投保打印整套个人保险合同，个人保险合同由保险合同封面、保险单、保险条款、个人投保申请书影印件、保险合同送达书等组成。保险合同发送人员根据装订人员移交的保险合同和相应的保险合同交接清单进行分装，并向各业务单位或销售经办人员发送。业务单位或销售经办人员签字领取
10、保险合同后按规定及时送达汇缴人或投保人签收，并将签收回执交回本社核销。第四节、投保资料归档所有投保资料根据归档号顺序整理、装订和归档。第三章、核保管理核保是确保业务质量、稳定风险管控的一个重要业务环节。主要分为承保核保和保全核保。一年期及以下保险的核保包括意外、疾病、医疗费用等类型险种与责任的核保，评估一个被保险人或一个被保险人团体的风险来源和风险状况，分析其意外伤残比率及意外死亡率、疾病发生率、医疗费用损失率、收入损失比率等损失发生概率是否在本社精算预定的范围之内，并确保是否承保及承保条件的过程。对村民个人申请投保的，核保审核的主要内容是按个人的风险因素进行审核并确定是否同意承保和以什么条件
11、承保。审核时主要考虑个人的身体健康情况、职业风险、年龄、以往赔付记录、累计风险保额、家庭人员参保情况、是否投保家庭财产保险等。 核保的详细规定作为产品风险控制的一部分，待产品具体条款确定后根据条款相应规定。第四章、合同保全合同保全是本社为维持保险合同有效，根据合同约定及客户要求而提供的一系列服务。第一节、合同保全的一般作业流程及说明一、流程图二、作业说明1.客户申请保险合同生效后，投保人可在合同条款或本社规定的范围内提出合同保全申请。申请时须填写相关申请单证并提交本社要求其提交的全部资料，并在申请书上加盖投保人印章。2.受理初审受理人员接到客户提交的保全申请资料后，审核申请项目是否符合条款或本
12、社规定、资料是否齐全、填写是否正确、笔迹是否清楚、签字和盖章是否完整、经办人是否合同规定的联系人以及出具身份证件等，初审通过出具资料交接单，收取客户资料，填写处理意见及受理时间和受理人并移交经办人。对审核未通过的，作退件处理。3.经办录入经办人员接到受理人员移交的申请资料后在录入保全申请信息，检查客户提供的保险合同基本信息是否一致，如一致则提交复核人员复核。对需要核保的，提交核保人员核保。经办人员认为不应受理申请的，或与原纪录不一致的，或核保意见不能受理的，须提交复核人员审核确认后退件。4.复核复核人员接受经办人员移交的申请资料后，须根据各保全项目的审核重点对经办人员的操作过程及结果进行审核确
13、认。 5.单证缮制和清分根据保全作业的最终处理意见制作相应的通知书、批单、保全变动清单等；需要由客户交纳款项的，在客户交足款项后再制作批单及变动清单，并加盖业务专用章，然后根据业务规定进行各种单证清分：批单及变动清单等用于确认保全作业结果的单证送交投保人，将投保人提交的保全申请资料留存在本社存档。每一笔保全作业均产生一个批单号，本社业务人员须将批单号码抄在申请书的右上角空白处，如同时打印变动清单的，批单号码须打印在变动清单上。批单号码产生规则：8位日期号+2位保全类别号+4位流水号。6.日结每个工作日结束，按操作岗位进行岗位日结，制作保险操作岗位日结清单，同时指定专人对涉及收付的保全操作项目进
14、行日结及汇总，制作保全收付费项目清单保全收付费项目汇总单。7.归档对保全资料要求每天进行整理，并按照档案管理规定制作归档交接清单，定期交档案管理部门。一般配投保人填写的申请书和提交的申请资料作为本社归档资料。本社处理保全申请项目时制作的批单、清单、通知书等以及本社内部使用的日结单、清单等均不归档，只作为业务部门留存的资料。保全资料按保险业务业务处理日期-处理机构-保全类别-批单序号排列规则进行整理。保全类别对应代码：31-合同变更32-增加/减少被保险人33-解除合同34-连续投保35-保险合同补/换发36-合同效力中止/恢复第二节、连续投保一、释义连续投保是指投保人在上一保险期间投保一年期及以下险种，并在下一保险期间连续投保同一险种的行为。二、作业流程（一）发送连续投保通知1.个人保险连续投保通知本社在保险期间结束前30日对个人保险合同进行核保处理，产生可连续投保保险合同的记录，打印并向投保人发出连续投保通知书（个人）。在上一保险期间发生过理赔的被保险人，须由核保部门核保决定能否在下一保险期间连续投保。如有特别约定内容，由核保部门发出要约变更建议书。2可连续投保清单的打印与发送业务部门打印个人保险可连续投保清单各一式两联，一联交营业单位，一联业务部门留存。可连续投保清单按“营业单位业务员代码”排序打印。（二）投保人意见确认与保险费的收取投保人
