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1、病历书写管理制度科室： 姓名： 得分： 一、填空题1、24小时内入院出院的患者需书写24小时内出入院记录 ，超过8小时者需书写首次病程记录、出院小结，其余（等）不写；24小时入院死亡的患者，书写24小时内入院死亡记录，超过8小时者需书写首次病程记录、抢救记录、死亡小结、记录死亡讨论记录。2、入院记录首诊医生为主治以上职称者，初步诊断视为入院诊断；入院记录首诊医生为住院医师，其初步诊断与上级医师首次查房诊断相同时，上级医师只需签名即可，如不相同需书写入院诊断。3、传染病患者不需打印传染病报告卡，对已报疫卡的患者在首次病程记录既往史中记录“已报疫卡”。5、出院患者均要求记录出院小结。7、当患者不具
2、备完全民事行为能力，由其法定代理人签字；有民事行为能力但因病无法签字时，或需实施保护性医疗措施时，应当由其授权的人员 签字；昏迷患者无需签署 患者委托书。患者无近亲亲属的或患者近亲无法签署同意书的，由患者法定代理人或关系人签字。9、死亡患者有异议的需签署尸检知情同意书。10、患者一般信息错误，需在病程记录中记录，不能在报告单上涂改。11、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，格式统一要求使用“年月日”如“2016年10月16日 ”，抢救记录、死亡记录、危急值接受及处置记录等要求具体到分，如： 23时30分。 14、住院刚好30天的患者需书写“阶段小结”，但无需书写“患者
3、住院30天以上管理评价分析”。15、辅助检查为入院前和24小时以内所做的与本次疾病相关的主要检查及结果。 16、会诊记录：可同时记录多个会诊结果；急会诊值班医师应立即书写会诊意见，平会诊主管医师应在24小时内书写会诊意见。 17、有创操作：操作完成应立即书写有创操作记录，具体记录到分，并有操作者签名。18、输血记录：凡是输注血液制品者，除当天病程记载外，还要单独书写输血记录。19、抢救记录：记录时间具体到分；记录参加抢救的医生护士姓名及职称。20、临床医师及时将报告单粘贴夹入病历中，以防丢失，医技科必须留底备查。二、简答题1、病历首页书写规范？答、病案首页项目内容完整、准确、不能有空缺。、正确填写医疗信息如主要诊断、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术操作栏项目。、准确填写入院途径、确诊日期、抢救次数、成功次数、诊断的符合率等相关信息。2、围手术期病历要求？答、术前：手术患者术前必须有手术安全核查表、手术风险评估表、手术部位识别标示图和手术、输血、麻醉科、病理、植入器材等相关知情同意书。、术后记录：应记录具有手术指征的主要诊断、手术时间、麻醉方式、手术方式、手术简要过程、术中诊断、术后措施、注意事项。、门诊：实施无痛麻醉、局麻加强化填写麻醉记录单。
