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1、病历书写,延边大学附属医院,概 述,定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。,概 述,病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。,概 述,病历书写的种类： 住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。 门诊病历（包括急诊病历）,病历书写
2、的基本要求,内容要真实： 格式要规范：传统病历与表格式病历 描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。 填写内容要全面、及时： 版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。,完整病历的格式（一） （24小时内完成，一般由实习医师书写）,一般资料 姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 籍贯 住址 入院时间 记录日期 病史叙述者 可靠程度,完整病历的格式（二）,主诉 现病史 既往史 系统查询 个人史 婚姻史 月经史、生育史 家族史,完整病历的格式（三）,体格检查 专科情况 实验室及特殊检查（
3、主要的阳性及 阴性结果） 摘要 初步诊断: 1 2 医师签名：,主 诉（一）,定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起病 到就诊的时间）。 突出部位、性质、时间三要素 转移性右下腹痛12小时 胸闷，气短，1周，阵发性心前区钝痛 3天 常见的主诉 内容： 1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 2功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4其他：消瘦、食欲不振,主 诉（二）,要求： 1主诉要简明扼要，不20字,症状/体征数一般建议3-5个。句数控制在1-3句为宜。忌过长、简单（如发热2天） 2有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 如：咳嗽、咳痰3个月
4、，咯血2天 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状 4. 能反应疾病起病方式 如：持续时间为1h急性 持续时间为20年慢性 5. 要用医学术语，不照搬患者的言词,时间概念 要求准确忌模糊概念 如病程24h内，用小时，忌用半天或一天。 病程1天， 1月 确切的月数。 忌用余、多。 时间数字使用国际化的阿拉伯制式， 停用汉字 一 二三四1 2 3 4 力争反映出病情的性质。,主 诉 （三）,特殊情况： （1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周） （2）白血病复发2周，要求化疗入院 （3）患者如无症状，可用： 体检发现右上肺肿块3天。 体检发
5、现血压高1年。,主诉错误例子 排黄色稀便一天。 月经过多痛经10余年，间断下腹部胀痛3 月，检查卵巢瘤20天。 食欲不振，腹胀，乏力半月。 右乳房肿物30年，近十个月于皮肤粘连。 右半身不好使3天，伴舌头发硬1天。,主诉正确例子 咳嗽伴右胸针刺样痛3天 发热全腹痛伴脓血便2天 反复前胸闷痛，气短2周，近3天加重 转移性右下腹痛2天 “肺癌”术后2月，遵医嘱化疗入院 反复咳嗽，咯痰6年，呼吸困难1年，心悸、双下肢浮肿5天,现 病 史（一）,是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。 现病史意义 提供诊断该病的重要依据 提示有无并发症的线索 收集有针对性地，鉴
6、别诊断上有意义的 资料,现 病 史（二）,1、起病情况：起病日期、缓急 2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。,现 病 史（三）,（1）部位：上腹痛考虑为胃、十二指肠、 胰腺疾病 右下腹痛阑尾炎 （2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 （3）持续时间： 胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发 性加剧 （4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解,现 病 史（四）,4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏）如溃疡病、活动期有 症状 ，愈合期无症状 （3）逐渐加重 （4）加剧：
7、如肺结核（慢性）肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛， 要考虑有自发性气胸的可能。 心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长， 要考虑心梗的可能。,现 病 史（五）,5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。 （1）腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食 等） （2）腹泻伴里急后重可能为菌痢 （3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状， 称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往 具有重要的鉴别意义。在病历中应记
8、述。,现 病 史（六）,6、诊疗经过： （1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？ （2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。 7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。 咯血、发热等不能放在此处描述,儿科系统查询内容要求,1、呼吸系统：咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗 汗、肺炎史等。 2、心血管系统：心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等。 3、消化系统：呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。 4、泌尿系统：血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等。,儿科系统查询内容要求,5、血液系统：头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、
9、淋巴结肿大、肿块等。 6、内分泌及代谢系统：多饮、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短小匀称矮小等。 7、关节及运动疾病：关节红、肿、痛、热、活动受限、关节畸形、跛行、肌肉乏力、萎缩、震颤等。 8、神经系统：抽搐、昏迷、瘫痪、精神异常等。,现病史,现病史收集出现的问题 一般记事行得多 系统演变过程少 共性表现记载多 个性特点反映少 远期病轻陈述多 近期变化掌握少 单兵自叙的多 横向联系考虑少,既 往 史,1既往健康情况: 体健、多病、虚弱 2急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等。 3预防接种史 4外伤手术史 5. 输血史 6局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎 7药物过敏史
10、：PNC、磺胺药过敏等 8患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等,其他病史,过去史 过去疾病史、传染病史、手术外伤史、过敏史 （与本次疾病有关的系统应予回顾 ) 个人史 出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史 家族史 父母年龄、职业、健康和疾病 (代谢性疾病应记录父母婚姻和家系情况） 强调 新生儿 - 出生史 腹泻、营养不良 - 喂养史 佝偻病、代谢病 - 生长发育史 传染病、结核病 - 预防接种史,系统查询,头颅五官 呼吸系统 心血管系统 消化系统 泌尿生殖系统 内分泌系统与代谢 造血系统 肌肉与骨关节系统 神经系统 精神状态,个人史、婚姻史、月经生育史,1个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，
11、毒物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史。 2婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况 3月经、生育史： 经期（天） 初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）； 周期（天） 经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状 况、分娩（早产、难产）；计划生育。,家 族 史,1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。 2、直系亲属死亡的原因,体 格 检 查,生命体征：T P R BP 一般状态：发育、营养、神志、体位、表情 皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、 皮疹、结节等 淋巴结: 头颅、五官： 头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球
12、、结膜、巩膜、 角膜、瞳孔（大小、对光放射） 耳：分泌物、乳突压痛、听力。 鼻、副鼻窦： 口、牙、咽、扁桃体：,体 格 检 查,颈、气管、甲状腺、颈静脉。 胸廓及肺：胸廓形态、 肺部视、触、叩、听诊 心：视、触、叩、听诊 血管：脉搏、周围血管征。 腹部：视、触、叩、听诊。 脊柱四肢： 肛门、外生殖器： 神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征 专科情况：,病程录内容,项目齐全不漏, 按诊断学规定顺序记录 2岁测BP 原则: 阳性症状体征不漏 有关阴性体征不忘 不可笼统记“ 无病理性肿大”,必要时文 字加图解 人院录不必逐项列出, 仍须齐全 望、触、叩、听,实验室检查结果,三大常规等 重要的阳性及阴
13、性检查结果 特殊检查,年 月 日 首次病程记录,姓名、性别、年龄，简述病史，记录体检和辅助检查的阳性发现及有鉴别意义的阴性结果 初步诊断意见及其依据 鉴别诊断 诊疗计划。 医师签名,病程记录,1.频率：一日一记，一日数记，2-3日记一次 2.内容： 年 月 日 一般情况，病情变化，诊疗操作记录，诊断的补充或修正及依据，上级医师查房的诊治意见，治疗情况，医师和家属及有关人员的交流 医师/实习医师,病程录内容,反映病情演变经过(阳性阴性) 上级查房的内容 治疗后反应(有效、无效、不良) 危重和抢救(参加者、指导性意见) 重要检查须记录必要性和结果评定 贵重药物应用写出应用意义 如：血制品及不可报销
14、药物,年 月 日 转科记录：,一般项目、病情小结，诊断和已进行的主要治疗，转科理由，以及提请接收科注意事项，并写明接收科同意转科的医师及意见。 医师/实习医师,年 月 日 接收记录：,一般项目，主要病史及体征，并从本科的角度补充必要的病史及体格检查，然后提出本科的诊疗计划。 医师/实习医师,会诊记录：,1.科间会诊由会诊医师直接在会诊单上书写会诊记录，提出诊断及治疗意见。 2.集体会诊或院外会诊 年 月 日会诊记录 会诊日期、参加会诊的人员以及会诊医师对病史和体征的补充、治疗意见。 医师/实习医师,年月日 出院记录,姓名、性别、年龄 入院时间 出院时间 住院天数 入院诊断 出院诊断 住院经过：
15、入院时主要病史、阳性体征、实验室检查阳性结果、住院期间的病情变化、诊治措施（包括手术方式、药物用量、用法）及疗效等,出院时情况：出院时尚存在的主要症状、阳性体征、实验室结果、健康恢复程度、后遗症、切口愈合情况、是否带有引流管等。 出院时医嘱：包括休息时间、饮食、治疗（药物剂量、疗程及其他）、劳动力鉴定、复诊时间及要求等。 医师/实习医师,年月日 死亡记录 姓名、性别、年龄 入院时间 死亡时间（注明时、分） 住院天数 入院诊断 死亡诊断 入院病历摘要。 住院经过摘要。 抢救经过。 最后诊断及死亡原因。 医师/实习医师,年月日 死亡病例讨论记录,讨论时间、地点，主持人、参加者的姓名、职务（职称）。 病人姓名、科别、年龄、入院时间、死亡时间、死亡原因、最后诊断（包括尸检和病理诊断）。 参加人员发言纪要。 主持人的总结意见。 医师/实习医师,临床思维与诊
