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1、,噎 膈 河南中医学院第一临床医学院 中医内科 韩捷,一、概 述,1、定义,噎膈是指吞咽食物梗噎不顺，饮食难下，或纳而复出的疾患。噎即噎塞，指吞咽之时梗噎不顺；膈为格拒，指饮食不下。噎虽可单独出现，而又每为膈的前驱表现，故临床往往以噎膈并称。,2、历史沿革,内经,首见于内经，称“隔”（古隔同膈）。 素问阴阳别论：“三阳结，谓之膈”素问通评虚实论：“膈塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。”指出了发病脏腑与大肠、小肠、膀胱有关，精神因素对本病的影响较大。,济生方,首先提出噎膈病名，后世医家沿用至今。 指出饮食、酒色、年龄均与本病有关：“倘或寒温失宜，食饮乖度，七情伤感，气神俱忧结于胸膈则成膈，气流于咽
2、嗌，则成五噎。”,朱丹溪脉因证治噎膈,指出：“血液俱耗，胃脘亦槁” 提出“润养津血，降火散血”的治疗大法。,景岳全书,注重从脾肾治疗：“凡治噎膈大法，当以脾肾为主。治脾者，宜以温养，治肾者宜从滋润，舍此二法，他无捷径也。”,3、范围,一、食道恶性病变：食道癌、贲门癌、胃底癌。 二、食道良性病变：贲门痉挛、食道贲门失弛缓症、食道炎、食道狭窄、食管憩室、食管裂孔疝 三、食管周围器官病变：纵隔肿瘤、主动脉瘤、心脏增大等压迫食管。 四、其它：胃神经官能症。,4 、证候特征,1、初起表现为吞咽食物噎塞不顺，食物尚可咽下。 2、继之汤水可入，固体食物难以下咽，终致汤水不入，咽后随即吐出。 3、晚期表现消瘦
3、，乏力，面容憔悴，精神萎顿，终致大肉尽脱，形消骨立。 4、有的患者始终以吞咽梗咽不顺为主要表现，并无膈的病征。,二、病因病机,病因病机,一、饮食不节 嗜酒无度， 过食肥甘 胃肠积热，津液耗伤 辛香燥热之品 痰热内结，阻塞食道 噎膈,病 因,一、饮食不节 饮食过热、过快 损伤食道、胃脘 食物过于粗糙 常食发霉之物 痰瘀互结 食道狭窄 噎膈。,病 因,二、七情内伤 忧思 伤脾脾伤气结水湿内生痰浊； 恼怒 伤肝气机郁滞血行不畅；,病 因,痰、气、瘀互结于食道噎膈,三、久病年老 胃痛、呕吐日久不愈饮食减少气血化源不足胃脘枯槁噎膈。 年老体衰精血亏损气阴渐伤津气失布痰气瘀阻噎膈。,病 因,一、基本病机,
4、病 机,痰、气、瘀交阻于食道、胃脘,食管狭窄,二 病位：食道，属胃气所主。 病变脏腑关键在胃， 与肝、脾、肾密切相关， 三脏之经络皆通过于食道。,足太阴脾经上膈挟咽，连舌本，散舌下； 足少阴肾经从肾上贯肝膈，循喉咙； 足厥阴肝经络胆，布胁肋循喉咙。 三脏病变通过经络影响食道。,病 机,肝脾肾功能失调 气滞、血瘀、痰阻 或津液干涸失润 食管狭窄，胃失通降。,脾：健运失司水湿内停聚而为痰； 肝：疏泄失职，气失条达气滞血瘀，或气郁化火； 肾：肾阴不足不能滋养咽嗌；肾阳亏虚脾失濡润；,病 机,三、病理性质本虚标实 初期，痰气交阻于食道（哽咽不顺，膈塞难下）； 继则：瘀血内结痰气瘀交结胃之通降阻塞，上下
5、不通饮食难下，食入则出； 病久：以正虚为主。 气郁化火，或痰瘀生热伤耗津液正虚。 阴津日益枯槁：胃失濡养。 阴损及阳脾胃阳气衰败不能输布津液痰气瘀结更甚虚实夹杂证。,病 机,三、诊 断,1、诊断依据,一、轻症胸骨后不适，烧灼感或疼痛，食物通过有停滞感或轻度梗塞感，咽部干燥或有紧缩感。 二、重症持续性、进行性吞咽困难，咽下梗阻即吐，吐出黏液或白色泡沫粘痰，严重失伴胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛，进行性消瘦。 三、病史：情志不畅、酒食不节、年老肾虚。,2、鉴别诊断,1、共同点：均有咽中梗塞不适的症状。 2、噎膈：有形之痰气瘀阻结于食道，以饮食咽下梗阻，甚则食不得入。 3、梅核气：为无形之痰气阻于咽喉
6、，自觉咽中如有物梗阻，吐之不出，咽之不下，但饮食咽下顺利。,噎膈与梅核气,3、相关检查,一、胃镜检查：可直视下观察食道、贲门、胃体的情况，以了解有无肿瘤、溃疡、狭窄等，若有肿瘤可进行组织活检，以确定病性。 二、X线上消化道钡餐透视：可直接观察到食管的蠕动情况、管壁舒张度、食管黏膜改变、充盈缺损及梗阻程度等。 三、CT检查：了解全食管壁的结构情况与周围器官的关系。,四、辨证论治,1、辨证要点,一、辨病期与虚实 早期：吞咽时哽咽不顺，全身症状不明显多实，或实多虚少。 后期：吞咽困难呈进行性加重，食常复出，甚则胸膈疼痛，滴水难入，多虚，或虚中挟实。 二、辨标本主次 标实：辨气滞、血瘀、痰阻之不同及轻
7、重。 本虚：阴津枯槁；后期气虚阳微。,2、治疗原则,一、基本原则：开郁理气，滋阴润燥。 初期：标实祛邪：理气、化痰、消瘀、降火，少佐滋阴养血润燥之品。 后期：正虚扶正：滋阴养血，益气温阳，少佐理气化痰消瘀之品。 二、注意事项： 治标：顾护津液，不可过用辛散香燥之品，存得一分津液。 治本：保护胃气，不可多用甘酸滋腻之品，留得一分胃气。,3、分证论治,噎膈痰气交阻证,主症：吞咽梗阻，胸膈痞满，甚则疼 痛，情绪舒畅时稍可减轻。 兼症：嗳气呃逆，呕吐痰涎，口干咽燥，大便艰涩。 舌脉：舌质红，苔薄腻，脉弦滑。 治法：开郁化痰，润燥降气。,方 药：启膈散加减。 常用 药：郁金、砂仁壳、丹参开郁利气；沙参、
8、贝母润燥化痰；茯苓，健脾和中；杵头糠，治卒噎（圣惠方用此一味，蜜丸，治疗膈气噎塞）；荷叶蒂，和胃降逆。,噎膈痰气交阻证,噎膈瘀血内结证,主症：饮食难下，或虽下而复吐出，胸膈疼痛，固着不移。 兼症：甚者吐出物如赤豆汁，肌肤枯燥，形体消瘦。 舌脉：舌质紫暗， 脉细涩。 治法：滋阴养血，破血行瘀。,噎膈瘀血内结证,方 药：通幽汤加减。 常用药：生地、熟地、当归滋阴养血；桃仁、红花、丹参、三七活血化瘀；五灵脂、乳香、没药、蜣螂虫活血破瘀止痛；,噎膈津亏热结证,主症：食入格拒不下，入而复出，甚则水饮难进，心烦口干，胃脘灼热，大便干结如羊矢。 兼症：形体消瘦，皮肤干枯，小便短赤。 舌脉：舌质光红，干裂少津
9、，脉细数 治法：滋阴养血，润燥生津。,噎膈津亏热结证,方药：沙参麦冬汤。 常用药：沙参、麦冬、天花粉、玉竹滋阴养血；乌梅、芦根、白蜜，生津润肠；竹茹、生姜汁，化痰止呕；半枝莲，清热解毒散结。,噎膈气虚阳微证,主症：水饮不下，泛吐多量黏液白沫，面浮足肿，面色白，形寒气短。 兼症：精神疲惫，腹胀。 舌脉：舌质淡，苔白，脉细弱。 治法：温补脾肾。,噎膈气虚阳微证,方 药：补气运脾汤加减。 常用药：黄芪、党参、白术、砂仁、茯苓、甘草温补脾气；陈皮、半夏、生姜、大枣，降逆祛痰，和中养胃。,4、预防调护,一、改善不良饮食习惯，戒烟酒，避免进食过快、过烫、咀嚼不足及过食酸菜、泡菜等。避免食用发霉的食物，如霉花生、霉玉米。管好用水，防止污染，减少水中亚硝酸盐含量。加强营养，多食蔬菜、水果。 二、及时治疗食管慢性疾病：食管炎、食管白斑、贲门失弛缓症、食管疤痕性狭窄、憩室及食管溃疡等。,4、预防调护,三、加强护理，嘱患者每餐进食后，可饮少量的温开水或淡盐水，以冲淡食管内积存的食物和黏液，预防食管黏膜损伤和水肿。饮食宜清淡，易消化，避免辛辣刺激性食物。做好心理护理工作，帮助病人克服悲观、紧张、恐惧等不良情绪，关心帮助患者树立信心和勇气，积极配合治疗。 四、保持心情舒畅，适当锻炼身体，增强体质。,
