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1、新泰市第二人民医院2014年12月护理质量汇总分析根据2014年护理部质控计划，结合本月护理质量检查重点，护理质量委员会根据护理安全质量评价标准、优质护理服务评价标准及特殊科室护理质量检查标准进行了质量督导并对N0级、N1及N2级护士进行了操作及理论考核，现分别就存在的问题进行分析：护理安全质量分析护理质量委员会于2014.12.17日-19日对全院12个临床护理单元进行了护理安全管理的质量检查，包括转交接（转科交接、手术转交接）、病情评估及观察、医嘱核对签名、各种安全警示标识、用药查对、环节查对（静脉输液、输血、静脉采血流程）、护士仪容仪表等方面，现将存在问题分析如下。一、存在问题1.转交接
2、方面：存在问题5人次，主要包括：转交接记录登记不全1人次，手术转交接单填写不全2人次，病历中无转交接单1人次，转交接单无接手术时间1人次。2.病情评估与观察方面：存在问题7人次，主要包括：住院评估单每周一次评估时跌倒坠床评估未进行评价2人次，病人病情变化时未及时进行再评估1人次，评估单高危因素和预防措施不相符、签名位置错误1人次，评估单跌倒坠床高危患者家属未签名2人次，评估单持续导尿患者潮湿项目评估欠准确1人次。3.医嘱签名方面：存在问题7人次，包括：输血医嘱未双人签名1人次，医嘱签字不及时4人次，手术交接单医生未签字1人次，头孢唑林皮试时间不准确（6:10分医嘱，6:20执行完毕签名）1人次
3、。4.安全警示标识方面：存在问题13人次，包括：输血病人床头卡及腕带未标识血型1人次，病人未佩戴腕带1人次，无床头牌1人次，静脉留置针注射后固定欠牢固2人次，未标识管路名称及操作者签名3人次，未注明时间1人次，尿管标识位置不正确1人次，吸氧管无管路标识1人次，固定留置针胶贴贴住腕带影响核对1人次，尿袋与腹腔引流袋未做名称标识1人次。5.用药查对方面：存在问题5人次，包括：药物过敏未在一览表上标识4人次，病人有药物过敏腕带未标识1人次。6.环节查对方面：静脉输液方面：存在问题2人次，包括：静脉药物提前加药1人次，静脉药物配制时间与加药时间不相符（签署为15:30加药，但时间尚未到）1人次。输血方
4、面：存在问题15人次，包括：血袋正确处置未签名4人次，输血记录单无取血者签字2人次，无签收者签名1人次，输血查对登记本未登记输血时间1人次，输血无医嘱2人次，血浆输注超时1人次，输血记录单输血前核对未执行双人核对签名2人次，病历中无输血知情同意书1人次，输血前后评估为空白页1人次。静脉采血方面：存在问题4人次，包括：静脉采血流程核对内容回答欠具体2人次，静脉采血流程未邀请病人家属参与核对2人次，7.护士仪容仪表方面：护士未佩戴胸牌2人次。图1 临床护理安全管理检查存在问题柏拉图二、二、原因分析1.护理安全意识不到位：护士在工作中未严格按照制度执行，如无输血医嘱进行输血、静脉采血未邀请病人或家属
5、参与核对、转交接单无或填写不全，各项制度的制定均是为了保障护理安全，护士对此意识不到位，反而认为是增加工作量，在工作繁忙时尤为突出。2.医护、护护沟通不到位：在工作中医护、护护沟通欠佳，如手术转交接单填写不全、转交接单无接手术时间、手术交接单医生未签字、病房护士与手术中巡回护士交接病人需输注血液时未签名，只有做好医护、护护沟通，才能共同保障护理安全。3.转科病历质量检查不到位：病人转科时，主班护士未详细检查病历质量，如病历中无输血知情同意书及转交接单、无输血医嘱输血、手术转交接单填写不全等等，主班护士职责执行不到位，未仔细检查要出科病历，导致病历漏项。4.安全警示标识意义培训不到位：安全警示标
6、识是为了提醒病人、家属及交接班护士的，按照要求规范管理各种管路，如静脉留置针未标识管路名称及操作者签名、固定留置针胶贴贴住腕带影响核对、尿袋与腹腔引流袋未做名称标识。护士未充分理解警示标识的意义，对这方面的培训欠缺，导致个别护士认识欠缺。5.护理评估单评估项目无评估依据：护士在评估过程中仅凭借主观判断进行评估，如评估单持续导尿患者潮湿项目评估欠准确。护理评估单应注明评估依据，护士方能更准确的进行评估。6.责任护士巡视不到位：责任护士巡视病房不及时，未动态掌握病人输液情况，如静脉药物提前加药、静脉药物配制时间与加药时间不相符（签署为15:30加药，但时间尚未到）。三、整改措施1.培训护士护理安全
7、意识，加强科室监管，动员全科室护士互相监督，及时发现制度执行不到位情况，及时进行纠正，提高制度的执行力。2.加强医护、护护沟通，增强医护、护护配合，及时督促医生进行相关制度的执行，护士之间相互提醒，共同做好交接及查对，确保工作质量及安全。3.派高年资的护士担任主班护士，要求其加强责任心，确保转科病人病历质量，同时护士长加强监管，以封堵病历中的漏洞，确保医疗安全。4.科室再次进行安全警示标识意义的培训，提高护士依从性。5.改进护理评估单，增加评估依据内容，让护士能更加准确的进行病情评估，以提高临床护理质量。6.责任护士加强巡视病房，掌握病人输液速度及进程，按要求配制药液，保证药物效果。优质护理服
8、务检查汇总分析护理质量检查委员会于12月17日19日根据优质护理服务质量检查标准对制度规范、病房管理、岗位管理、改革护理模式、全面落实责任制整体护理工作职责、文书、患者满意度等内容进行了检查，共检查12个病区，通过访谈护士长对病区总体情况的掌握，查看病人，访谈责任护士对分管病人的病情、治疗情况、主要的护理问题及措施、观察重点等相关知识，访谈病人对病区及责任护士的满意情况，总体情况较以前有了很大的进步，大部分科室掌握比较全面，只有极个别科室有待提高，优质护理服务合格率100%，依法执业100%，现将存在问题及分析汇总如下：一、存在问题1岗位管理：存在问题6人次，主要是培训有计划无落实（无签到、无
9、记录）1人次；成绩与实际不符1人次；无培训1人次；护士层级职责不知晓2人次；掌握不全面1人次。2改革护理模式落实护理职责：存在问题9人次，主要是护士长对病区情况人员结构情况、分层、排班、病人总数、高危因素的病人数量掌握不全面1人次；责任护士对所分管患者情况的掌握（病情、合并症、治疗措施、主要辅助检查的阳性结果、护理问题及护理措施、观察重点）不全面6人次；对高危因素（跌倒）评分未掌握1人次；床头未挂防跌倒高危警示标识1人次。 3护理文书：存在问题12人次，主要是危重病人护理记录单小夜班漏记出量1人次；特护日期写错一处1人次；特护一页未写日期1人次，复试符号用错颜色1人次；无引流量不记录，记录成“
10、0”1人次；体温记录单入院时间写错2人次；未填住院号1人次；术后天数少记录一天1人次；体温单血压与特护不符1人次；病房与手术室交接单，孕妇情况记录错误一处1人次。手术病人交接记录单，手术室未填写生命体征及回病房时间，病房护士未签字1人次。4患者满意度：存在问题4人次，主要是满意度调查人数少1人次；满意度调查未做2人次；满意度调查分析结论与实际调查情况不符1人次。图1 优质护理服务检查存在问题柏拉图二、原因分析1岗位管理方面：极个别科室护士长对工作极不严谨，思想松懈，未按时完成工作，分层级培训效果不佳。2改革护理模式落实护理职责方面：较评审前有了很大的改观，但仍存在对专科知识的缺乏以及对合并症的
11、观察与治疗；正副护士长职责不明确；内科病人多，责任护士分管病人较多且换班频繁。3护理文书方面：个别科室的护士书写不够细心，转交接病人制度落实不到位，极个别科室工作态度欠积极。4患者满意度方面：调查人数未根据病人数量计算；未针对调查存在的问题去分析、解决；个别科室未做，护士长对此项工作的重要性认识不足。三、整改措施1将各科室护士长存在问题给予现场反馈指导，并以书面的形式用OA上传护士长邮箱，要求护士长组织科室人员进行原因分析，提出整改措施并认真落实。2严格落实责任制整体护理，实行包干制，责任护士要相对固定，才能全面了解病人病情，为病人提供优质护理；护士长休班时要与副护士长或主班护士做好交接，根据
12、自己的岗位行使职责。3护士长要根据本科室人员情况做好培训计划，按计划加强对N0-N2护士的培训，尤其是专科知识及常见病合并症相关知识的培训，平时多提问，以督促学习，同时进行考核，以检验掌握效果。4科室加强文书书写的学习，达到人人掌握文书的规范书写。5规范患者满意度的调查方式方法，对调查人群及数量做出明确要求即对住院超过3天的意识清楚、年龄18岁以上以及能够进行正常语言交流的病人进行满意度调查，出院时收回问卷；调查人数：住院不超过50人的科室按50%调查，住院超过50人的科室按30%调查，满意度的计算方法护理部统一标准下发。6质控小组加大质控频次，确保质控效果，护理部加强现场质控督导。四、下一步
13、质控重点 针对检查发现的问题，立即反馈，护理部继续加强对责任制整体护理的落实及文书的规范书写，达到人人熟练掌握分管病人的病情与治疗，注重工作中的细节。特殊科室质量督导汇总分析护理质量委员会于12月22-24日根据特殊科室各质量检查标准对物资管理、护理工作质量及消毒隔离等进行了检查，并对落实情况访谈了部分护士，共检查8个病区，现将存在问题分析如下：一、存在问题1.物资管理：无菌物品摆放未按消毒时间顺序摆放、使用2处；无菌物品间温度过高1处；心电监护使用记录不全2处；无菌物品标识消毒锅号与实际不符1处；抢救车管理欠规范6处：其中封条超过1个月、未按时双人核对封存2处；抢救车过期药物无调换或报废、使
14、用登记，无该药物去向1处；抢救物品、药品交接登记不规范，执行不到位，流于形式1处；抢救车药品、物品无目录1处；护士长无按时检查1处。透析机使用登记与实际不符（19号时已登记至21号）1处。2.护理工作质量：无理论、操作考核1处；无质量自查记录1处；自查质量分析太简单1处；护士对工作流程、护理常规及科室不良事件不熟悉4人次：分别是早产儿护理、新生儿肺炎护理、使用后器械人工清洗流程、透析病人干体重相关知识等；透析记录未做到即时记录，时间不符1处。护士未实行责任制护理（未包干病人，不利于病情观察及记录）2处；健康教育不能体现个性化1处。 3.消毒隔离：医疗垃圾桶未及时盖盖1处；使用后剩余药品及使用后
15、一次性注射器未及时撤离各1处。图1 特殊科室护理质量检查存在问题柏拉图二、原因分析1.护理人员对物品、药品效期管理及抢救车管理的重要性认识不足，造成出现应付检查的心理，使得效期管理及抢救车管理流于形式；2.专科知识未纳入科室培训计划，培训形式及培训效果差强人意；3.护理文书记录工作琐碎，加上护理人员对记录的真实性及法律效力重视程度不够，造成不能即时记录，并且出现随意性记录和回忆性记录较多，数据的真实性和参考性出现偏差；4.护士长及质量自查小组对科室质量监管力度不够、频次过少；三、整改措施1.首先护士长加强自我管理和自我约束，主动学习和探索管理方法，更新管理理念，提升管理水平和管理能力，逐步实现科学管理；2.充分发挥护理人员的主观能动性，实现人人参与自我管理，实现自我管理，培养主人翁意识，配合监管，逐步提升科室护理质量；3.将专科知识纳入2015年科室培训计划，探讨适合本科室的培训形式（例如：将单调的读资料制作成PPT形式，加入图片、声音等，使培训内容更形象、直观易懂；将操作培训融入到情景模拟、有特色的病例中等等形式，既体现个性化护理又能让护士针对个性化评估），使得培训效果最大化，真正提升护士的专科能力和水平，将“三分治疗，七分护理”中的七分护理体现到极致，切实避免培训流于形式、应付检查，避免人、财、物的浪费。7
