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1、病历质量评价表姓 名张济格学科专业外科评定项目评 定 要 素满分得分终末病历质量或诊断报告（随机抽查10份）完成及时105格式规范1514完整无缺107术语准确1515字迹清楚1010分析合理1515处理及时1010诊断正确1515总 分10091备注：1、随机抽取住院医师经治的完整病历5份，供考核委员会评估； 2、病历评估得分占临床能力考核最后得分的20%(非手术病例)，15%（手术病例）。入院记录的质量评价1、初步诊断疾病的常见症状在现病史中有详细记录。2、初步诊断疾病的常见症状在体格检查中有详细记录。3、初步诊断疾病的重要相关病史和辅助检查有记录。4、主诉与现病史在内容和时间方面一致。5
2、、现病史中主要症状的特点、病情演变及诊疗经过和病后对日常生活影响三部分齐全。6、初步诊断的疾病名称规范。7、药物过敏史记录详细。8、书写中用词用语正确。病程记录的质量评价1、各种记录格式正确，项目齐全，及时准确。2、反映确诊时间、疾病名称和诊断依据。3、重要检验检查结果有记录和分析。4、重要治疗措施有依据和观察指标记录。5、三级医师查房记录的时间和内容符合要求。6、各项记录医师签名清晰且标明职称。7、临床用药合理。8、病情变化记录及时。疑难病例讨论记录由科主任或主任医师、副主任医师召集、主持有关医务人员，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。书写内容：讨论日期、时间、地点，主持人及参加人员姓名
3、、职称，经治医师汇报的病情摘要，各位医师的讨论意见和讨论形成的综合意见，记录者和主持讨论医师签名并注明职称。书写注意事项：每位医师讨论意见和综合意见应分段记录，在每位医师讨论意见起始处注明医师姓名和职称，会诊意见应简明扼要和条理化。讨论形成的综合意见应记录在讨论当日或次日的病程记录中。医嘱的质量评价1、 字迹清楚，用词准确，无涂改。2、 长期医嘱和临时医嘱区分明确。3、 各项医嘱开具及时完整（如吸氧时应标明方法和氧流量）。4、 无不规范用词（如0.9%N.S，先锋V）。5、 无中英文混用（如吸O2）。6、 医师和护士签名清晰可辨。病历和处方书写质量总体评价一、诊断准确完整病历中能及时记录确诊时
4、间，确诊的依据，入院后三日内确诊的情况，诊断书写完整，诊断依据确实可信。记录中能反映出患者的病情变化，对应处理措施和效果，各级医师对病情的分析判断。二、辅助检查恰当检验和检查报告单粘贴整齐。检验检查及时合理，结果异常时有治疗后的复查结果，或对异常结果进行的动态变化分析。监测项目合理适度，检验检查结果两次均正常时，不应再次无理由重复检查。如对报告结果有疑问再次复查时，应在病程记录上有相应的记录。三、治疗及时合理治疗方法选择恰当，手术指征或治疗用药准确，有适应证无禁忌证。治疗药物选择合理，有选择依据，如抗菌药物的经验性治疗应有感染的证据，预防性治疗应有规定的天数。对可能病原菌的分析，合适的疗程、剂量和给药方法。无治疗不及时和过度治疗。四、病情告知及时尊重患者及亲属的知情权，住院期间有相应的患者知情同意书。知情同意书签字清楚。五、处方书写规范按要求准确开具各种处方，药品名称书写符合规范规定要求，用药量和给药方法正确，签名清晰可辨。六、费用合适检验检查和治疗体现节约原则。4
