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1、十八项核心制度(1)首诊医师负责制度。(2)查房制度与规范。(3)疑难病例讨论制度。(4)会诊制度。(5)急危重患者抢救制度。(6)手术分级分类管理制度。(7)术前讨论制度。(8)死亡病例讨论制度。(9)查对制度。(10)病历书写与管理制度。(11)值班与交接班制度。(12)分级护理制度。(13)新技术和新项目准入制度。(14)危急值报告制度。(15)抗菌药物分级管理制度。(16)手术安全核查制度。(17)临床用血审核制度。(18)信息安全管理制度。首诊负责制首诊科室是指患者来院就诊的第一个科室，该科室接诊医师为首诊医师。首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒绝诊治患者，而应热情接待，详细检查
2、，认真书写病历，提出诊断和处理意见。各科首诊医师均应将患者的生命安全放在第一位，严禁在患者及家属面前争执、推诿。一、门诊首诊制制度1.门诊患者经分诊台分诊、挂号后到相关科室就诊，首诊医师应详细询问病史，完成病历记录和体格检查，精心诊治。如经检查后判断患者病情属他科疾患，应耐心解释，联系到相应专科医生后介绍患者到他科就诊。如遇到诊疗有困难或涉及多学科的患者，首诊应先完成病历记录和体格检查，及时请上级医师进行指导，必要时邀请他科会诊。2.首诊医师邀请其他科室会诊时，被邀请医师应及时会诊，做好病历记录，必要时协助首诊医师进行诊治。3.病情涉及到两个科室以上的患者，如需住院治疗，应按照“专病专治”原则
3、根据患者的主要病情收往，如有争议则由双方的上级医师商定，仍不能决定时由医务科根据病情裁决，科室不得拒收。在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责。二、急诊首诊制制度1.急诊患者经分诊、挂号后，到相关诊室就诊（危重患者应先入抢救室救治后挂号）。分诊护士有绝对分诊权力，各科不得以任何理由推诿病人（尤其在对分诊有疑议时）。护士分诊时应了解患者的基本情况，对于危重患者应在医师到来之前给予基本抢救处理（如吸氧、开放静脉、吸痰、监护等）。2.如首诊医师经检查患者后，判断确实为其他科疾患，亦应书写病历，做必要的检查和处理，尤其对于危重抢救患者，首诊医师必须及时实施抢救措施，之后提请有关科室会诊或申请转科
4、，在与有关科室当面交接患者后方可离开。在患者未正式转科前，严格执行首诊负责制。3.凡遇到不能明确诊断或诊断、治疗上有困难的患者，首诊医师应先承担诊治责任，及时请示上级医师。上级医师应亲临现场查看患者，提出处理意见，并及时记录病历，必要时牵头邀请有关科室会诊。各科在做出“排除本专业疾病”的结论时应非常慎重，在未确定接受科室前，首诊科室和首诊医师要对患者全面负责。4.如不同科室的医师会诊意见不一致时，应分别请本科上级医师直至主任会诊。如意 见仍不一致时，由急诊科主任裁决该患者应由哪科负责。急诊科主任不在或裁决有困难时，正常工作时间由医务科裁决，夜间或节假日由总值班裁决，仍有困难时及时请示分管院长。
5、在尚未作出裁决前，由首诊科室负责诊治，不得推诿。5.凡涉及多科室的危重患者，相关科室必须以患者为中心，协同抢救，不得擅自离开，各科室所做的相应检查和处理应及时记录。首诊科室在抢救过程中起主要协调作用。6.急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、跨专业患者，应根据患者的主诉与病情程度分清主次，由一科为主管理患者，其他科室以会诊的形式协助诊治。若无法分清主次，则首诊科室全面负责，其他相关科室会诊。7.急诊一线医师无权将患者转院，如患者病情确需转院，必须经上级医师诊查患者或电话会诊后，科主任或该专业学科带头人同意方可转院，转院需转往正规综合三级医院、专科医院或医保规定的定点医院，急诊患者转院须征求患方
6、意见，除其自行离院、签字认可后果自负外，均须报请医务科或总值班联系好上级医院，同时由急诊当班医生、值班医生（患者已办理住院手续）护送患者转院，转院前收取出诊费，签署途中风险告知同意书。患者生命体征不平稳，或在转院途中可能出现生命危险时，不得转院，如家属强行要求转院必须履行签字手续。对参保患者急诊转院者，须书面告知患者三日内来院办理转诊手续，否则如不能报销，后果自负。查房制度与规范一、查房制度1.对住院患者要有固定医师负责，实行住院医师、主治医师（主管医师）、主任（副主任、责任）医师三级负责制。查房一般在上午进行，上级医师查房，下级医师必须参加。科主任（主任导师）查房每周1-2次，主任（副主任、
7、责任）医师查房每周至少2-3次，主治医师查房每日至少1次（主管医师查房每日2次），住院医师每日至少查房2次。2.查房前下级医师要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治住院医师要报告简要病历、当前病情并提出要解决的问题，上级医师根据情况做必要的检查和病情分析，并下达指示。3.对疑难、危重等特殊患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请上级医师查看患者，指导处理。4.护理查房每周进行1次，由护士长组织护理人员检查护理质量，结合实际教学，研究解决疑难问题。二、查房规范（一）科主任查房规范1.参加人员包括主任（副主任、
8、责任）医师、主治医师、住院医师、进修、实习医师和护士长、责任护士等。2.查房程序：由科主任带领巡视病房，对重点患者进行床边问诊和查体，随后集中进行讨论。讨论首先由经治医师报告病历，介绍病情，并提出需要解决的问题；再由各级医师对有关问题发表意见，进行充分的讨论；最后由科主任总结，对有关问题进行解答，对患者的诊断和治疗做出明确的指示，并在病历中科主任（主任导师）查房记录上签字。3.科主任查房要解决疑难病例、危重患者的诊断和治疗计划；决定重大手术和特殊检查治疗；抽查医嘱、病历和护理质量；听取医师、护士对诊疗和护理的意见；进行必要的教学工作；定期做学术讲座，介绍本学科的新进展。4.由指定医师对科主任查
9、房做登记，经治医师在病历上做查房记录，各级医师对科主任查房指示要认真执行并及时反馈。（二）主任（副主任、责任）医师查房规范1.参加人员包括主治、住院、进修、实习医师、责任护士等。2.查房程序：由主任（副主任、责任）医师带领查视本组所有的患者，对重点患者进行床边问诊和查体，由经治医师报告病历，介绍病情，最后由主任（副主任、责任医师）明确诊断并制定治疗方案。3.主任（副主任、责任）医师查房要解决疑难、危重患者和审查新入院患者的诊断和治疗计划；决定重大手术和特殊检查治疗；抽查医嘱、病历和护理质量；听取医师、护士对诊疗和护理的意见；对下级医师、进修和实习医师进行必要的教学和培训工作；定期做学术讲座，介
10、绍本专业领域的新进展。4.由经治医师在病历上做查房记录，主任（副主任、责任）医师签字，各级医师对查房指示要认真执行并及时反馈。（三）主治医师查房规范（适用于主管医师）1.参加人员包括住院医师、进修、实习医师。2.主治医师对本组所管患者进行系统查房，尤其对新入院、危重、诊断不明、治疗效果不好的患者进行重点检查、讨论；检查病历并纠正其中错误；检查医嘱执行情况和治疗效果，提出进一步处理意见。3.主治医师对危重、疑难患者和遇到重大问题时应该及时向本组主任（副主任、责任）医师请示、汇报。4.由经治医师在病历上对主治医师查房意见做相应记录。（四）住院医师查房规范1.住院医师查房每日2次，上、下午各1次（上
11、午随上级医师查房），对危重患者24小时随时查房。2.住院医师下午查房应该全面巡视本组所管患者，重点巡视危重、疑难、待诊、新入院、手术后患者，分析各项检查结果，下达当日的治疗检查医嘱并检查医嘱执行情况，了解患者的思想情况，做必要的解释和安慰等思想工作。3.住院医师应在病历上及时记录查房结果，及时向上级医师报告诊断、治疗上的困难及患者病情变化，对特殊观察的重症患者应该24小时内随时查房并在下班前向值班医师交班。4.上级医师查房前，住院医师应该做好准备，如病历、X片、各项有关检查报告和所需用的检查器材等。5.住院医师应该及时在病历上记录上级医师的查房意见并认真执行及时反馈。三、三级查房内容、要求及注
12、意事项本章所述“三级查房”主要是指科主任（主任导师）查房。三级查房是临床医疗的重要活动，具有病房常规诊疗工作和培训下级医师的双重功能。查房既要解决实际诊治问题，提高医疗质量，又是根据培训对象的计划要求组织的临床医疗活动，有明确的目的。各级人员对三级查房应给予足够的重视。（一）内容和要求1.三级查房应突出专业学术和疾病诊治的系统性，查房主持人应结合服从具体病例密切联系相关的基础理论、临床知识和国内外进展，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。2.三级查房病例应具有较大的疑难度，重点解决诊疗中的疑难问题。查房主持人应指导各级医师熟悉、掌握查房有关的各项工作，不但要注意提高他们的临床理论水平和诊治实
13、践能力，还要通过查房传带良好的医德医风和学风。3.进入病房时，查房主持人由经治医师陪同走在前面，其余人员按专业技术职务依次相随，队形不要过于松散，应保持肃静。进入病房后，主持人立于患者右侧，经治医师及其上级医师位于患者左侧。如有院领导、来访专家或专业技术职务较高的同行参加，则由主持人邀其靠近床边。4.人员就位后，由经治医师向查房主持人主动报告病历。病历报告要求简明扼要，实事求是，突出需要解决的问题。上级医师可做简要纠正或补充，并据实回答主持人所提出的问题。主持人查体或查阅有关检查结果时，各级医师、护士长应主动协助配合，保证查房工作和谐有序。5.查视患者后，病例讨论可在病区走廊或医师办公室进行。
14、一般先由经治医师就所查患者的病史特点、诊断、治疗及存在的问题做较系统的发言，上级医师做纠正和补充发言，其余人员应积极发表个人意见，论点鲜明、各抒己见，最后由主持人集中大家意见做总结发言。主持人的发言应对病例的诊治问题有明确的态度和指示，可扼要讲授与病例有关的个人经验体会及进展情况等。经治医师应对讨论发言做完整记录，由主持人签字。（二）注意事项1.查房主持人应于查房前1-2天告知责任医师或主管医师，责任医师或主管医师将查房内容和查房病例准备完善后通知相关人员。所查病例的经治医师必须事先熟悉病情，准备好各项有关资料，总结提出诊治工作中存在的疑难问题，做好病情报告准备。2.参加查房人员要求仪表整洁、
15、举止端庄稳重，在病房中不得倚靠病床及围墙，病历及检查器材、X光片等要放在病历车上或拿在手上，不得放在病床上。手机关闭或处于震动状态，接听电话须离开查房的病室。3.查房中应注意保密，不得在患者面前随意谈论其病情，更不允许对患者的诊断治疗乱发议论。患者不应该知道的病情及讨论中有关诊断治疗的不同意见一律不得对外泄露。附：教学查房规范1.教学查房是临床教学的的重要活动，具有病区常规诊疗工作和教学工作双重职能及师生共同实践的双重性。教学查房是根据教学对象培训计划的要求组织的临床教学活动，有明确的教学目的，应充分体现教学特点、提高临床教学质量的功能。2.教学查房病例应具有典型性，以选择常见病、多发病为主，解决的疑难问题要明确。3.教学查房的其他要求及注意事项与三级查房相同。疑难病例讨论制度 疑难、危重病例讨论制度是解决临床诊断、治疗难题，提高医疗质量、保障医疗安全的重要环节。也是临床教学、培养年轻医务人员综合业务素质的重要手段。结合我院实际，制定疑难危重病例讨论制度：一、讨论病例入院一周以上诊断不明、诊断明确但治疗后效果欠佳、临床少见病例、病危持续72小时以上的病例，在诊治过程中发现有较重要教学意义的临床表现、病情有意外变化等，均应组织讨论。二、讨论方式和范围1.科内病例讨论 由责任医师提出，科主任或其指定人员主
