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1、肋骨骨折X线诊断的漏诊、误诊原因分析,王林林 北京大学第一医院,定义,肋骨骨折 costal fracture 在胸部伤中占61%-90%，以肋骨局部微肿疼痛，深呼吸、咳嗽或喷嚏时疼痛加剧，甚则伛偻难仰，局部压痛明显等为主要表现的骨折。,,,Company Logo,间接暴力：如胸部受到前后挤压 断端向外移位，骨折多在肋骨中段，刺伤胸壁软组织， 产生胸壁血肿 直接暴力： 断端向内移位，刺破肋间血管、胸膜和肺，产生血胸和气胸 枪弹伤或弹片伤： 粉碎性骨折,,Company Logo,肋骨骨折的诊断,,Company Logo,间接压痛：按压胸廓或肋骨的非骨折部位而出现骨折处疼痛。,直接压痛：直接
2、按压骨折部位而出现压痛（+）或同时听到骨擦音、手感觉到骨擦感和肋骨异常动度。,如车祸、打伤、摔伤、弹片伤等,肋骨骨折的诊断,完全性骨折 贯穿肋骨皮质的骨折线, 断端有或无错位,嵌插、成角。 不完全性骨折 肋骨单侧皮质断裂、凹陷或隆起,有(无)局限性胸膜反 应及临近软组织水肿。,,Company Logo,肋骨骨折X线诊断注意点： 1.观察肋骨外上缘骨皮质线的走行非常重要。 -正常，走行自然、连续，若有中断，哪怕仅有1mm的移位亦可诊断为骨折。 -肋骨下缘因有血管神经沟的存在，表现模糊、不整齐，不可作为诊断依据。 2.正位胸片腋中线处相邻肋骨连线呈平滑的弧线。 若伤侧局部弧线凹陷, 必须高度怀疑
3、骨折可能，加拍斜位片或透视旋转下观察常会轻松发现骨折。 3.胸部的软组织投影及肺纹理与肋骨的重叠，常造成骨折假象。 透视下旋转观察一般能区分出来。 4.多发肋骨骨折多为相邻发生，间隔出现骨折，应重点观察。,,Company Logo,Company Logo,投照因素,严重或复合损伤,患者自身因素,阅片草率,未及时随访、复查,肋骨骨折X线 漏误诊原因,解剖因素,其它原因,解剖因素,1.肋骨自身解剖因素： 肋骨从后上向前下呈螺旋形弯曲走行,摄片时大部分肋骨未能贴近胶片 腋线处肋骨相互重叠明显 肋软骨与骨连接处结构不规则;肋骨较薄，缺乏对比，易漏诊细微骨折，如肋椎关节、肋软骨钙化连接中断影 2.胸
4、部其它解剖结构： 肩胛骨、锁骨易掩盖第1-2肋骨的骨折 部分与肋骨重叠交错的肺纹理也对观察肋骨骨折造成干扰，如裂纹骨折，因外伤时间短、断端尚未分离和交错，并与肺组织重叠，易造成漏诊,,Company Logo,投照因素,单体位投照：后前位常规摄片 没有常规三位投照法（正位、斜位、切线位），膈上、膈下肋骨、肋椎关节和肋骨横突关节清晰度显示不佳，肋骨互相重叠较多，骨折线难以确认。 投照条件应用不当 膈下肋骨与上腹部脏器重叠较多或被胸部病变掩盖而影响诊断。 常规胸片摄影法,可显示膈上肋骨,膈下肋骨只能隐约显示, 对膈下肋骨骨折没有诊断价值。 采用腹平片条件进行摄影,提高膈下肋骨的显示率。,,Comp
5、any Logo,,Company Logo,图1 常规腹平片摄影法图像，骨折线清晰 图2 DES骨骼图像，肋骨显示清晰，但骨折线未显示 图3 常规胸片摄影法图像，膈下肋骨隐约可见，骨折线无法显示,严重或复合损伤,肋骨骨折合并症如皮下气肿、气胸、肺出血、胸腔积液等常掩盖骨折端造成漏诊，易忽视肋骨骨折数目 严重损伤时摄片位置受影响，骨折线显示不清 很多重伤或意识障碍患者，不能配合屏气产生呼吸运动伪影，细微骨折线不易被发现,,Company Logo,患者自身因素,肺气肿、骨质疏松、肥胖等可使曝光条件不足或过度 胸部其他疾病如大量胸水、皮下气肿、胸廓先天畸形等掩盖了肋骨骨折 裂纹骨折在伤后 15天
6、内，常因骨折端出血及血肿的包裹而使骨折端显示不清,,Company Logo,阅片草率,只注意到明显的骨折和单处骨折，忽视隐匿的、多发的骨折。 没有按照顺序逐根观察肋骨走行曲度形态的改变， 加上肺纹理重叠，忽视老年入骨质疏松的存在， 使骨折线显示不清。,,Company Logo,未及时随访、复查,临床压痛点明显, X线当时未发现骨折,嘱患者在 2 3周后复查, 可提高骨折的诊断率。 受伤部位疼痛持续的时间长短, 对肋骨骨折的诊断有参考价值。一般单纯的软组织伤, 疼痛多在2周内消失或逐渐减轻,如有骨折, 疼痛时间最少持续1个月以上，此时复查照片,多有阳性发现。,,Company Logo,,C
7、ompany Logo,图2 a 正位片示右侧第8、9肋骨折 图 2 b 同一患者, 5d后复查, 显示右侧第7、8、9肋骨折， 断端有移位,其它原因,慢性咳嗽导致疲劳性骨折误诊为外伤性骨折 转移瘤所致病理性骨折误诊为外伤性骨折 病理性骨折的骨折线模糊,骨折附近的骨密度减低或有 破坏 外伤性骨折：骨折线较清楚,邻近骨密度正常不同。,,Company Logo,避免肋骨骨折X线漏诊的相对措施,,Company Logo,合适的摄片方法,疑似骨折患者：应同时选择后前位及斜位或切线位，可以拍长时间、低千伏之胸片 高度可疑肋骨骨折：X线片与透视相结合，转位透视可多角度、多体位动态观察，排除因胸部结构的
8、特殊性及患者因素导致的漏诊 疑有外伤性气胸：应适当降低条件 疑膈下骨折合并胸腔积液、 肺出血等并发症：应加大条件或选用滤线器、 高千伏摄影等,,Company Logo,以体征明显的部分为中心，摄取切线位片或透视下局部点片，尤其在正位片伴有皮下气肿或伤则肋角度钝，应加照切线位片。 因皮下气肿和肋角变钝多数由肋骨骨折引起局部出血填充，在伤后数天渗血吸收后，方能在X线片上显示折线。 肋骨骨折症状比较明显而X线片上无明显骨折征象时必须进行透视下转动体位检查。,,Company Logo,图1 立位胸片，未见明确骨折； 图2 同一患者，透视点片示左侧第11后肋骨折。,小结,透视下点片能多角度的观察患处
9、,使原本重叠的影像分离出来,把最佳角度观察到的骨折情况拍摄下来,准确地显示肋骨骨折的部位、数目、类型及移位情况。,,Company Logo,三位摄影法,胸部正位、 肋骨切线位及胸部卧位 优势：观察肋骨骨折情况外, 还可以观察肺实质是否受损伤,有无气胸、 液气胸、 胸腔积液以及纵隔积气等 劣势：不利于观察膈下肋骨及靠近膈上的肋骨,肋骨腋段骨折误诊率高 补救措施： （1）利用遥控X线机旋转病人并进行有针对性点摄切线位片，适合肋骨腋段外伤的病人 （2）不同的摄影条件下选择膈上肋骨与膈下肋骨拍片,提高X线片清晰度,,Company Logo,肋骨四位相摄影,胸部的正位 中心线:后前位时对准第四胸椎平
10、行射入,前后位时对准第二胸椎间隙 利用斜射线将横膈稍投向下方，更多显示膈上肋骨 患侧抬高前后斜位 中心线: 对准第四胸椎通过患侧垂直射入 优势：此体位外展力将肋弓部充分展开，肢体的抬高增加了肢体-胶片的距离,达到放大摄影的作用。利于显示细小骨折，如无错位的骨折及骨折线不明显的骨折。,,Company Logo,患侧的前后斜位 中心线: 对准第四胸椎通过患侧垂直射入。 优势：由于后胸壁贴近胶片，肢体-胶片的距离小，故清晰度高，失真度小, 肋弓显示全面，清晰显示骨皮质 膈下肋骨前后位 中心线:对准第三腰椎, 利用斜射线将横膈稍投向上方,,Company Logo,肋骨四位相摄影,不同骨折部位相应的
11、摄片方式：,两侧后肋及前肋的大部分：全胸正位片 后肋及腋肋：骨密度高,X线腋缘肋骨呈弓形,骨折面在切线位时最易显示, 平片位难以发现 腋缘处骨折：两侧斜位结合,无论骨折的远端向哪侧移位均可以显示骨折线，注意观察局部有无软组织肿胀 根、颈部骨折：健侧前斜位,,Company Logo,前肋骨折：全胸片（后前位）及患侧前斜位 膈下肋骨骨折：卧位拍摄且加用滤线器、腹部条件 特殊部位骨折：如第 1、 2肋骨的根、 颈部及腋缘处在全胸片及两侧斜位上都不能发现，在摄患侧肩关节正、 斜位时却能够显示清晰的骨折线。,,Company Logo,不同骨折部位相应的摄片方式：,严谨的阅片习惯,客观、全面、细致地观
12、察X线征象： 逐一观察肋骨，注意每一根肋骨的形态、走行、宽窄、密度的变化以及骨皮质的完整性；发现一根肋骨骨折应警惕相邻肋骨是否骨折 注重肋骨骨折间接征象： 腋部骨折, 因周围软组织肿胀, 常规照片可见内侧胸膜密度增高、增厚，常伴胸水、肺挫伤、气胸、皮下气肿等，应高度怀疑骨折可能 局部症状较重、压痛明显甚至触及凹陷或骨擦音 即使X线检查无阳性发现也应考虑到肋骨骨折可能,,Company Logo,进一步检查（1）,双能量减影 ( dual energy subtraction , DES)是 DR成像中一种高级应用技术。对胸部减影后仅存留胸廓骨组织像, 使胸部骨性轮廊更加清晰。 DES的优势：
13、利于观察肋骨的骨质改变 利于观察外伤性和病理性肋骨骨折 利于观察膈下肋骨和心后肋骨,,Company Logo,,Company Logo,DES的不足： 成像环节多, 使引入的噪声相应增大,图像细腻程度降低, 图像清晰度下降。 两次曝光法成像时, 呼吸、 心跳、 体位移动可产生运动伪影 （1）肋骨腋段最凸处呈轻微水平方向错位，与骨折线相近易混淆，出现“假骨折”征，见于低位肋骨且呈水平方向 （2）运动伪影与骨折线重叠时,可使骨折线的影像失真、变形,,Company Logo,进一步检查（2）,CT检查： 高度怀疑肋骨骨折经多次X光照片仍不能确定骨折 CT对肋骨骨折较为敏感，不但能显示肋骨骨折,而且可以显示气胸、 血胸、 肺挫裂伤等并发症。 胸部横断及肋骨水平位CT扫描特点: 分辨率高，能有效的展示肋骨全貌或 3/ 4 对骨折部位的确定、 骨折周围软组织、胸膜及肺内改变, 尤其是膈下肋骨骨折对肝脾的损伤范围及程度诊断明确 显示肋软骨的断层影像,,Company Logo,,Thank You !,
