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医院义诊申请单义诊时间 年 月 日地 点义诊活动主要内容：1、健康咨询及健康防治知识宣传：是 否2、免费测量血压：3、免费辅助检查：B超 检验 心电图 其它需携带设施、设备及医用材料：1、B超 心电图 血糖仪 其它：血压计 听诊器 工作衣等2、易拉宝 宣传资料 横幅 其它3、医用材料及数量：消毒棉（数量： ）艾条（数量： ）压舌板（数量： ）火罐（数量： ）针灸针（数量： ）义诊主要成员及分工： 领队姓名： 科：医务人员姓名： 科：医务人员姓名： 科：医务人员姓名： 科：医务人员姓名： 科：医务人员姓名： 辅助人员： 义诊者注意事项：1、在规定的时间和地点开展所备案的义诊活动；2、义诊中不从事商业活动；3、不误导、不欺骗公众（义诊对象）；4、非卫技人员不从事医疗保健活动；5、不妨碍、不影响公共秩序；6、确保医疗安全与工作人员自身安全；其他： 交通安排： 用餐安排：其它安排：(义诊中的费用支出等) 领导意见并签名： 申请科室负责人： 年 月 日 年 月 日
