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1、,急性胰腺炎,洛阳东方医院普外科一病区,内容,HNKJWKZHAO,胰腺解剖,胰腺分：头、颈、体、尾 位于腹膜后，前被后腹膜 胰头被十二指肠包绕 胰尾与脾门相邻 前有胃、胃结肠韧带、横结肠及其系膜 主胰管与胆总管汇合开口于十二指肠乳头,HNKJWKZHAO,十二指肠,胰头,胰体,胰尾,脾,主胰管,胆总管,胰腺解剖,HNKJWKZHAO,胰腺解剖,HNKJWKZHAO,胰腺毗邻关系,胰腺解剖,HNKJWKZHAO,上腹部CT平扫,胰腺解剖,HNKJWKZHAO,细胞胰岛素 细胞胰高糖素 细胞生长抑素 G细胞胃泌素,胰液7501500ml/日 成份：淀粉酶、 蛋白酶、脂肪酶等； 调控：体液、神经双
2、重 控制，前者为主；,内分泌,胰腺功能,外分泌,胰腺功能,HNKJWKZHAO,胰腺避免自身消化生理性防护作用,消化酶 淀粉酶、脂肪酶具生物活性 胰蛋白酶原、糜蛋白酶原 磷脂酶原A、激肽酶原 不具生物活性 弹力蛋白酶原 胰蛋白酶抑制物 血液循环丰富,HNKJWKZHAO,急性胰腺炎 Acute Pancreatitis,不仅是胰腺局部炎症，而是常涉及多脏器改变的全身性疾病,HNKJWKZHAO,指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺 局部炎性反应为主要特征，伴或不伴有 其他器官功能改变的疾病。,急性胰腺炎,外科常见急腹症之一,定义,HNKJWKZHAO,急性胰腺炎（AP）的发病率高 中国：38/1
3、0万 总体病死率从2530%降至4.6%，重症急性胰腺炎病死率高居不下，达15.6%30%。 目前尚无特效治疗方法，多学科综合诊治模式受推崇。,概述,HNKJWKZHAO,1、胆道疾病 ：共同通道,病因,共同通道,胆源性胰腺炎发病机理,HNKJWKZHAO,2、过量饮酒：胰液分泌，Oddi括约肌痉挛 3、代谢性疾病：高脂血症和高钙血症 4、十二指肠液反流:穿透性十二指肠溃疡 5、医源性原因：ERCP可致2%10%患者发生胰腺炎,病因,HNKJWKZHAO,6、胰腺血液循环障碍：低血压、动脉栓塞 7、药物：磺胺类、甲硝唑、红霉素等 8、创伤：上腹部钝器伤、贯通伤等 9、其他：饮食、感染等,病因,
4、HNKJWKZHAO,（ 胰腺分泌过度旺盛 胰液排泄障碍 胰腺血循环紊乱 生理性胰蛋白酶抑制物减少 胰酶激活 胰腺自身消化,发病机理,HNKJWKZHAO,发病机理,HNKJWKZHAO,重症胰腺炎的发病过程,发病机理,HNKJWKZHAO,重症胰腺炎多器官功能失常和衰竭的发生机制,发病机理,HNKJWKZHAO,1.急性水肿性胰腺炎 病变轻，多局限在体尾部。胰腺肿胀变硬,充血，被膜紧张，胰腺周围有积液。,急性胰腺炎,2.急性出血性坏死性胰腺炎 以胰腺实质出血、坏死为特征。胰腺肿胀，呈暗紫色，分叶结构模糊，坏死灶呈灰黑色，严重者整个胰腺变黑。晚期坏死组织合并感染形成胰腺或膜周脓肿。,病理分型,
5、HNKJWKZHAO,大体变化,HNKJWKZHAO,腹痛：,临床表现,持续性疼痛，可向腰背部放射；进食加重，弯腰抱膝位可减轻；不能为一般解痉剂缓解；,HNKJWKZHAO,腹胀,早期为反射性，继发感染后则由腹膜后 的炎症刺激所致,恶心及呕吐,剧烈而频繁，呕吐物为胃十二指肠内容物，呕吐后腹痛不缓解。,腹膜炎体征,临床表现,压痛、反跳痛、腹肌紧张，移动性浊音常为阳性。,HNKJWKZHAO,发热,多有中等度发热，持续35天 发热持续不退考虑为胰腺坏死伴感染,低血压或休克,多器官功能衰竭,SIRS、脓毒症、多器官功能障碍综合征和多器官功能衰竭及腹腔间室综合征,早期低血容量性休克，晚期感染性休克,临
6、床表现,HNKJWKZHAO,体 征,轻症 体征少，多数只有腹部压痛 重症 生命体征改变 急性腹膜炎体征 腹水征 Grey-Turner和Cullen征,Cullen征,Grey-Turner征,体征,HNKJWKZHAO,严重腹胀-腹腔间隔室综合症,体征,HNKJWKZHAO,淀粉酶测定： 血淀粉酶：6h后升高，48h下降，持续45d 正 常3倍（Somogyi法），与病情无关。 尿淀粉酶：24小时后升高，高于血淀粉酶，持续12周。 血清脂肪酶测定：具有特异性（23-300U/L)， 24-72小时开始上升，维持时间长达7-10天。,实验室检查,HNKJWKZHAO,淀粉酶和脂肪酶 (淀粉酶
7、敏感，但脂肪酶更有特异性，24-72小时开始上升脂肪酶维持时间长达7-10天) 500 400 300 200 100 1H 24H 48H 5DAY 0,血淀粉酶,尿淀粉酶,HNKJWKZHAO,HNKJWKZHAO,有助病情评价的项目 血常规： 白细胞计数，中性粒细胞百分比； 血清正铁白蛋白： 发病3天内常为阳性，对重症胰腺炎的诊断和预后有价值； C反应蛋白： 发病48小时150mg/ML，病情较重；,实验室检查,HNKJWKZHAO,血清降钙素原(PTC)测定： 显著升高，急性胰腺炎重要的血清学指标之一； 肝功能检查： 血清ALT、AST多升高，血清ALB降低； 肾功能检查： BUN、C
8、r均可升高，重症患者可能出现肾功能衰竭；,实验室检查,HNKJWKZHAO,血糖、血脂、血钙检查： 暂时性血糖升高，若血糖持续升高，提示胰腺坏死，作为疾病严重程度的判断指标之一； 静脉血呈乳糜状或甘油三酯11.3mmol/L可明确诊断； 发病2-3天后血钙降低，若明显降低（ 2.0mmol/L）预示病情严重；,实验室检查,HNKJWKZHAO,血气分析： Pa0260mmHg时应注意并发急性呼吸窘迫综合征可能；,实验室检查,HNKJWKZHAO,轻型胰腺炎：胰腺体积普遍轻度增大胰管轻度扩张,正常胰腺：增强扫描见胰管呈细 条状透亮带，居胰腺正中偏前，形 态规则，边缘锐利，粗细均匀,CT检查,辅助
9、检查,HNKJWKZHAO,重症胰腺炎：胰尾大片状坏死，增强后未显影，体部前后方均见小片状低密度坏死区（箭头），胰周有大量积液部囊肿,重症胰腺炎：体积增大，边缘模糊不规则，增强后胰腺实质内见密度不均匀的小片状坏死区（箭头）,辅助检查,CT检查,HNKJWKZHAO,重症胰腺炎伴胰尾部囊肿,慢性胰腺炎伴胰头部及小网膜囊囊肿,辅助检查,CT检查,HNKJWKZHAO,慢性胰腺炎：胰体、尾部巨大假性囊肿，内有间隔（箭头），胃及左肾受压推移,慢性胰腺炎：胰体假性囊肿（箭头） 胰尾萎缩,辅助检查,CT检查,HNKJWKZHAO,急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛,血清淀粉酶/脂肪酶升高,影像学发现胰腺炎
10、症、 坏死等直接或间接表现,诊断,必须强调临床表现在急性胰腺炎诊断中的重要地位 诊断标准：,HNKJWKZHAO,中度急性胰腺炎（MSAP）,具备AP的临床表现和生化改变，须伴有持续性的器官功能衰竭（持续48小时以上，不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾功能衰竭，可累及一个或多个脏器）。,具备AP的临床表现和生化改变，伴有一过性器官功能衰竭（48小时内自行恢复），或伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭。,重度急性胰腺炎（SAP）,临床分型,HNKJWKZHAO,自发病至两周左右，常可有休克、呼衰、肾衰、脑病等并发症。,2-3月或更长，主要临床表现为全身营养不良、存在后腹膜残腔，常常引
11、流不畅，伴有消化道瘘。,残余 感染期,病程,急性 反应期,全身 感染期,2周-2月左右全身细菌感染深部真菌感染（后期）或双重感染为其主要临床表现。,HNKJWKZHAO,诊断标准：MAP标准+局部并发症或/和器官衰竭。 有以下表现者可以拟诊： 临床表现：烦躁不安、四肢厥冷、皮肤斑点 等休克症状 体征：腹膜炎征、麻痹性肠梗阻、Grey-Tuner征或Cullen征 实验室检查：血钙显著降低11.1mmol（无DM史）、血尿淀粉酶突然下降 腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性腹水 其它诊断标准：Ranson 标准、Balthazar CT分级标准等,急性重度胰腺炎诊断,HNKJWKZHAO,Ranson
12、标准,存在3个以上危险因素的病例视为重症急性胰腺炎,诊断,HNKJWKZHAO,改良CT严重指数分级评分 （MCTSI） 胰腺炎性反应 正常 0 胰腺和（或）胰周炎性改变 2 单发或多个积液区 4 或胰周脂肪坏死 胰腺坏死评分 无胰腺坏死 0 30% 2 30% 4 胰腺外并发症 胸腔积液、腹水及血管及胃肠道受累等 2,03 轻度 46 中度 710 重度,诊断,HNKJWKZHAO,HNKJWKZHAO,应重点鉴别两类疾病 临床表现相似： 消化性溃疡急性穿孔、胆石症和急性胆囊炎、急性肠梗阻、心肌梗死 淀粉酶升高： 消化性溃疡急性穿孔、胆石症与急性胆囊炎、肠梗阻、急性胃/肠炎、十二指肠乳头功能
13、障碍,鉴别诊断,HNKJWKZHAO,包裹性坏死 （WOPN）,早期并发症 (发病4周内）,晚期并发症 （发病4周后）,胰腺假性囊肿,急性坏死物积聚 (ANC）,急性胰周液体积聚 （APFC）,局部并发症,各期 各类并发症均有继发感染可能,HNKJWKZHAO,维持有效血容量,抑制胰酶活性,抑制胰液分泌,预防和控制感染,预防及纠正器官功能衰竭,营养支持,治疗原则,HNKJWKZHAO,重症患者须加强监护； 监护项目：生命体征；腹部体征；生化项目；血氧饱和度；中心静脉压等。,一般治疗,HNKJWKZHAO,轻症患者最关键的治疗手段，积极补充血容量，维持水电解质和酸碱平衡。补液量包括生理需要量和流
14、入组织间隙的液体量，输液种类包括胶体、0.9%NaCl溶液和平衡液。 等渗晶体液首选平衡液，胶体首选人血白蛋白或血浆。扩容时应注意晶体与胶体的比例，补充微量元素和维生素。,HNKJWKZHAO,3. 推荐补液速度是5-10ml/kg/h，特殊情况下可达到12ml/kg/h，液体复苏目标为患者平均动脉压65-85mmHg，心率120次/min，血乳酸显著下降，尿量 1ml/kg/h，HCT下降到30%-35%。,HNKJWKZHAO,剧烈疼痛患者应确切止痛 首选盐酸哌替啶注射液50100mg 肌注,HNKJWKZHAO,1.禁食与胃肠减压： 对严重腹胀、麻痹性肠梗阻患者应采用禁食、胃肠减压等相关
15、措施。 2.生长抑素及其类似物：直接抑制胰腺外分泌 生长抑素250g / h 或奥曲肽25-50g / h 持续泵入。 3.H2受体抑制剂或质子泵抑制剂： 抑制胃酸分泌间接抑制胰腺分泌，可预防应激性溃疡发生。 奥美拉唑40mg 静滴,HNKJWKZHAO,蛋白酶抑制剂： 能够广泛抑制与AP发展有关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A等的释放和活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，减少AP并发疗，主张早期足量应用 。 乌司他丁300000IU或加贝酯300mg/d。,HNKJWKZHAO,轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素； 胆源性或重症胰腺炎急性胰腺炎应合理使用； 选药三原则：抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为 主
