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1、慢性阻塞性肺气肿,安阳地区医院呼吸科,教学目的与要求,1.掌握慢性阻塞性肺气肿临床表现、诊断及治疗方法。 2、熟悉慢性阻塞性肺气肿病因、A型和B 型阻塞性肺气肿的主要特点。 3、了解慢性阻塞性肺气肿发病机理。,概 述,阻塞性肺气肿，是气道远端部分膨胀（包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）并伴有气腔壁的破坏、肺弹性减退及肺容量增大的一种疾病。,肺 气 肿,一.病因与发病机理,（一）病因 肺气肿的发生与吸烟、大气污染、感染等综合因素有密切关系。 绝大多数的慢性阻塞性肺气肿是由慢性支气管炎发展而来，其次是支气管哮喘、支气管扩张等亦可引起肺气肿。,吸烟者肺 正常人肺,（二）发病机理 慢性支气管炎
2、、支气管哮喘、肺纤维化等均可引起肺气肿、尤以慢性支气管炎为最多见。以慢性支气管炎为例分析肺气肿发病机理： 1.气体滞留肺内 2.肺泡弹性降低，组织结构破坏 总之，肺泡过度充气、持久膨胀、结构破坏、弹性回缩力下降、肺容积增大，导致肺气肿形成。,发病机制,感 染,内 因,（蛋白酶-抗蛋白酶失衡可能与机体某些基因和环境因素有关）,腺体增加,粘膜增厚,分泌粘液,正常支气管,慢性支气管炎,正常肺泡,肺气肿,二.病理和病理生理,（一）肺脏的变化,1.肉眼：肺脏过度膨大，失去弹性，灰白色。,大体解剖 正常 异常,2.镜下：见肺泡壁变薄、胀大，破裂或形成大泡，血供减少，弹性纤维网破坏。,3.病理分型： 小叶中
3、央型:终末细支气管/一级呼吸性支气管狭窄，导致二级呼吸性支气管呈囊状扩张 全小叶型:呼吸性细支气管狭窄，所属终末肺组织扩张 间隔旁型 不规则型,小叶中央型,全小叶型,全小叶型,小叶中心性肺气肿 正常肺HRCT,小叶中心性肺气肿 正常肺HRCT,小叶中心性肺气肿 正常肺HRCT,小叶中心型 全小叶型,间隔旁型 肺大泡,三.临床表现,除有原发病如慢性支气管炎、哮喘等症状体征外，尚有下列表现： （一）症状 1.早期不明显。随病情的发展，可出现逐渐加重的呼吸困难，最初常在劳动、上坡、上楼梯时出现气促，以后在平地活动亦感气促，严重时静息状态亦有气促。持久性的气促是肺气肿重要症状。,咳嗽、咳痰等 逐渐加重
4、的呼吸困难 严重时可出现呼吸衰竭 （紫绀、头痛、 嗜睡、神志恍惚）,早期：病变局限于细小气道， 肺顺应性减低、肺组织弹差、 小气道阻力增加。,大气道受累时出现阻塞性通 气功能障碍，肺泡扩大、回 缩障碍，使残气量增加。,肺气肿严重后使肺泡毛细血管受压、大量减少，通气血流比例失调，弥散功能障碍，出现换气功能障碍。,2. 肺气肿病人感染后使通气和换气功能严重不足，出现低氧血症、高碳酸血症。 如出现呼吸衰竭，除呼吸困难更加严重外，与低氧血症及高碳酸血症相关的临床表现相继出现如：紫绀、神志恍惚、昏迷等。,3.如发展至慢性肺原性心脏病，于上腹剑突下可见收缩期心尖搏动，此处心音较心尖部明显等右心增大体征。,
5、体位： 上身前倾，两手支撑在椅上的特殊体位。,（二）体征 1.望诊可见桶状胸、肋间隙增宽、呼吸运动减弱 2.触诊语颤减弱 3.叩诊为过清音、肺下界下降 4.听诊呼吸音减弱,桶状胸,四.实验室与辅助检查,（一）、X线检查 可见肺野透光度增强,膈下降，膈顶平坦，膈及胸廓运动减弱。,X线胸片检查,肺野扩大，透亮度增加，肋间隙增宽，横隔下降，心界缩小。,（二）、肺功能检查: FEV1/FVC70%； FEV1 80%预计值。,（三）、血气分析 呼吸功能障碍直接影响动脉血氧分压（Pa2）下降及动脉血二氧化碳分压（PaC2）增高。在失代偿性呼吸性酸中毒时，pH值下降。,五.诊断,（一）原发病（主要是慢性支
6、气管炎）的存在。 （二）逐渐加重的呼吸困难。 （三）肺气肿体征，诊断并不难。 （四）根据临床表现，结合病因、病理，临床上将慢性阻塞性肺气肿分为两型： B型有明显的低氧血症并较早的出现肺动脉高压及右心衰竭等表现，显然B型易形成肺心病预后较A型差。但在临床上还有较多病人难以分型。,1.气肿型（红喘型、PP型）：以肺气肿为主要表现，呈喘息貌，炎症表现不明显。 2.支气管炎型（紫肿型、BB型）：以支气管炎症为主要表现，肺气肿病变较轻。易反复感染而致呼衰和右心衰，预后差。,（四）根据临床表现，结合病因、病理，临床上分为两型： B型有明显的低氧血症并较早的出现肺动脉高压及右心衰竭等表现，显然B型易形成肺心
7、病预后较A型差。但在临床上还有较多病人难以分型。,继续进展，肺内毛细血管床减少，肺小动脉内膜纤维性增生、硬化，管腔狭小，最终多导致慢性肺源性心脏病(常见并发症)。 肺大泡破裂自发性气胸（系指在无外伤或人为因素情况下，肺组织及脏层胸膜自发破裂，空气进入胸膜腔造成的胸腔积气和肺萎缩。突然加剧的呼吸困难伴胸痛、紫绀、呼吸音或消失）。 抵抗力低下继发感染，合并支气管肺炎。,六.并发症,治疗目的： 改善呼吸功能，提高患者工作、生活能力。,七.治疗,治疗要点,消除和预防气道感染：应用有效的抗生素。 解除气道阻塞中的可逆因素：应用舒张支气管药物。 控制咳嗽和痰液的生成：应用止咳化痰药 家庭氧疗：每天10-1
8、5小时持续吸氧能延长寿命，改 善生活质量。 呼吸肌功能锻炼：作腹式呼吸或缩唇呼气，增加膈肌活动能力。 康复治疗：太极拳、呼吸操、定量行走或登梯练习。 手术治疗：局限性肺气肿或肺大泡可选择合适的手术治疗、减容手术、肺移植手术。,【腹式呼吸法】,目的：训练腹式呼吸有助于增加通气量，降低呼吸频率，还可增加咳嗽、咳痰能力，缓解呼吸困难症状。 方法：腹式呼吸法指吸气时让腹部凸起，吐气时腹部凹入的呼吸法。初学时，以半卧位容易掌握。两膝半屈，使腹肌放松。两手分别放于前胸部和上腹部；用鼻缓慢吸气时，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部手感向上抬起，胸部手在原位不动；呼气时，腹肌收缩，增加呼气潮气量。病人可每天进行练习，每次做515分钟，每次训练以57次为宜，逐渐养成平稳而缓慢的腹式呼吸习惯。需要注意的是，呼吸要深长而缓慢，尽量用鼻而不用口。,腹式呼吸法示意图,【缩唇呼气法】,缩唇呼气法就是以鼻吸气、缩唇呼气，即在呼气时，收腹、胸部，口唇缩成吹口哨状，使气体通过缩窄的口型缓缓呼出。吸气与呼气时间比为12或13。要尽量做到深吸慢呼，缩唇程度以不感到费力为适度。每分钟78次，每天锻炼两次，每次20分钟左右。,
