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1、工程招标代理机构资格申请表 2 0 0 年 月 日原证书编号现证书编号中华人民共和国建设部制填 表 说 明 1、本表一律用钢笔填写或计算机打印，字迹要工整，不得涂改。 2、本表用于工程招标代理机构甲（乙）级资格和暂定资格申请、复审。 3、申请人要如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假者按有关规定予以处罚。 4、本表填列数据均用阿拉伯数字，除万元、%保留一位小数外，其余均为整数。 5、工程招标代理机构甲（乙）级资格在表二可填写近三年公司承担过的主要工程招标代理项目，工程招标代理机构暂定资格在表二可填写近一年公司承担过的主要工程招标代理项目。 6、表五、表六和表七中的技术经济人员名单，按工程、会计、经
2、济、统计系列依序填写，同系列人员按高、中、初级顺序填写。 7、表五、表六、表七、表八、表九及表十栏目不足者可另附页。 8、兼营工程招标代理业务的单位，在本表中只填写从事工程招标代理工作的人员及机构的基本情况。 9、本表所列栏目按有关规定需附证明材料者，资质审查时必须携带，其中业绩证明文件包括委托合同、中标通知书和委托单位评价材料。 一、工程招标代理机构基本情况机构名称联系电话经济性质成立时间营业执照注册号开户银行及帐号注册资金 万元详细地址 省（自治区、直辖市） 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗） 街（路、道、巷、乡、镇） 号（村）邮政编码 法定代表人是否本单位专职人员 学历 电话 技术经济
3、负责人是否本单位专职人员职称或执业注册资格从事工程管理年限 财务负责人是否本单位专职人员学历电话具有中级以上职称或者相应执业注册资格人员 人其中具有造价工程师执业资格人员 人营业范围主营 兼营 资金及经济情 况 万元所有者权益 万元 万元 万元国家资本金 万元 万元法人资本金 万元 万元 万元资产负债率 %个人资本金 万元 万元外商资本金 万元 万元 万元资本收益率 %甲级（乙级）资格填写近三年内代理经营情 况近三年内代理招标的工程累 万元计中 标金 额近三年内代理中标金额 3000 个（中标金额1000 个）万元以上的工程暂定资格填写近一年内代理经营情 况近一年内代理招标的工程累 万元计 中
4、 标金 额近一年内代理中标金额1000万元以上、 个3000万元以下的工程二、甲（乙）级资格机构近三年内（暂定资格为近一年内）承担过的主要招标代理项目工程名称委托单位招标代理内容及代理起止日期招标代理工程中标金额（万元）中标通知书编号委托单位联系人和电话委托人评 价意 见甲(乙)级资格填写近三年内代理中标金额3000万元以上工程个数累计 近三年内代理中标金额1000万元以上工程个数累计 近三年内代理招标的工程累计中标金额 暂定资格填 写近一年内代理中标金额1000万元以上、3000万元以下工程个数累计近一年内代理招标的工程累计中标金额 三、工程招标代理机构法定代表人简况姓名性 别出生年月照片职
5、务职称或者执业注册资格文化程度何时何校何专业毕业工 程 管 理 资 历 年传 真区 号 及 电 话手 机工作简历由何年月至何年月在何单位从事何工作、任何职年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月本人签章： 200 年 月 日四、工程招标代理机构技术经济负责人简况姓 名性 别出生年月照片职 务职称或者执业注册资格文化程度何时何校何专业毕业工 程 管 理 资 历 年传 真区 号 及 电 话手 机工作简历由何年月
6、至何年月在何单位从事何工作、任何职 年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月 年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月本人签章： 200 年 月 日五、工程招标代理机构中级以上专业技术职称或者相应执业注册资格专职人员名单序号姓 名出生年月是否离退 休学历身份证号码专业职称或执业注册资格证书号何时毕业于何校1 年毕业于 2 年毕业于 3 年毕业于 4 年毕业于 5 年毕业于 6 年毕业于 7 年毕业于 8 年毕业于 9 年毕业于 10 年毕业于 11 年毕业于 12 年
7、毕业于 13 年毕业于 14 年毕业于 15 年毕业于 16 年毕业于 17 年毕业于 18 年毕业于 19 年毕业于 20 年毕业于 21 年毕业于 六、工程招标代理机构外聘中级以上专业技术职称或者相应执业注册资格人员名单序号姓 名学 历职称或执业注册资格证书号身份证号码是 否离退休是否兼职原工作单位12345678910111213七、技术经济专家库序号姓 名工作单位职称或执业注册资格证书号专业及突出业绩联系区号及电话是否离退休1234567891011121314151617181920八、工程招标代理机构营业场所、设施、办公条件和管理规章制度情况 九、工程招标代理机构简历 十、工程招标代理机构内部职能结构情况(用框图表示)十一、申请审查审批意见工程招标代理机构申请县级建设行政主管部门审查意见 申请工程招标代理机构 （级）资格承担工程招标代理工程范围 （章） 200 年 月 日 该单位申报资料已经审查核实，同意其申报为工程招标代理机构 （级）资格承担工程招标代理工程范围
