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1、药品经营许可证申请书 申请人邮政编码拟办企业名称隶属单位拟办企业注册地址 经济性质拟办企业仓库地址经营方式拟经营类别拟经营范围拟办企业法定代表人职务技术职称学历拟办企业负责人职务技术职称学历 拟办企业质量负责人职务技术职称学历拟办企业质量管理机构负责人或质量管理员从事药品经营管理工作年限执业药师学历、职称 联 系 人 电话传真人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士从业药师 总面积办公面积营业场所面积常温库面积阴凉库面积冷库面积验收养护室面积1000 年 月 日受理编号：药品经营许可证申请表 企业名称：申请人： 填报日期： 年 月
2、 日受理部门：受理日期： 年 月 日填 报 说 明一、申请人填写封面和表1，报区药品监督管理部门。二、填写内容应准确、完整，不得涂改。三、本表一式三份，申请开办企业、区、市药品监督管理部门各一份。四、其他申报材料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。五、“申请人”包括法人和自然人。表1 企 业 基 本 情 况企业名称隶属单位注册地址经济性质仓库地址经营方式经营类别处方药、非处方药经营范围中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（除疫苗）法定代表人职务技术职称学历负责人职务技术职称学历质量负责人职务技术职称学历质量管理机构负责人或质量管理员从事药品经营管理工作年限执业药师
3、学历、职称联 系 人电话邮政编码人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士从业药师 总面积办公面积营业场所面积常温库面积阴凉库面积冷库面积验收养护室面积设施设备营业场所设施设备仓储设施设备验收养护仪器设备表2 现 场 检 查 情 况检查组成员成员所在单位姓名（签字）检查项目组长：组员：组员：参加检查人员所在单位姓名职务检查情况及结论检查组长签字： 年 月 日表3 审 批 意 见公示情况公示时间公示形式公示结果自： 年 月 日至： 年 月 日发证部门审批意见审查意见经办人： 年 月 日审核意见 审核人： 年 月 日审批意见 审批人： 年 月 日（公章）许可登记事项内容企业名称注册地址仓库地址企业法定代表人（或非法人企业负责人）企业质量负责人经营方式隶属单位经营范围许可证编号许可证流水号许可证有效期自： 年 月 日至 年 月 日
