《4甲状腺肿瘤病理学-杨清绪》由会员分享，可在线阅读，更多相关《4甲状腺肿瘤病理学-杨清绪（156页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、甲状腺癌的临床病理,惠州市中心人民医院病理科 杨清绪,2004年WHO甲状腺肿瘤的组织学分类,乳头状癌 滤泡癌 低分化癌 未分化（间变性）癌 鳞状细胞癌 粘液表皮样癌 伴嗜酸细胞增多的硬化型粘液表皮样癌 粘液癌 甲状腺髓样癌 混合性髓样-滤泡细胞癌 伴胸腺样分化的梭形细胞肿瘤 显示胸腺样分化的癌,滤泡性腺瘤 玻璃样变小梁状肿瘤 畸胎瘤 原发性淋巴瘤和浆细胞瘤 异位胸腺瘤 血管肉瘤 平滑肌肿瘤 周围神经鞘瘤 副神经节瘤 孤立性纤维性肿瘤 Rosai-Dorfman病 滤泡性树突状细胞肿瘤 Langerhans组织细胞增生症 甲状腺继发性肿瘤,甲状腺乳头状癌 （Papillary thyroid
2、carcinoma，PTC）,一种显示滤泡细胞分化，以形成特征性乳头和/或一组核改变的恶性上皮性肿瘤,PTC临床特点,最常见，占所有甲状腺癌的80 好发于中青年女性 男：女=1：4 高峰年龄20-50岁 大多表现为一侧甲状腺逐渐增大的肿块 预后极好，10年生存率90,PTC大体形态,大小不一，直径多在23cm之间 无包膜，边缘不太规则，但境界较清楚 切面呈灰白色或棕褐色，细颗粒状，质地坚实 可伴有纤维化、钙化和骨化，偶呈囊性,PTC组织学形态,滤泡细胞分化的形态 乳头状型：复杂的乳头状分支，常见鳞化。 滤泡型 实性型 梁状型 特征性的核 清澈的或毛玻璃样核 核沟 核内假包涵体 砂砾体：乳头间质
3、内的砂砾体有诊断意义。,PTC的乳头结构,乳头：有复杂分支，表面衬覆一层具有特征性核改变的肿瘤上皮，中央由疏松结缔组织和大小不一薄壁血管组成的纤维血管轴心。,PTC特征性的核,细胞：立方形或低柱状，胞浆丰富，淡嗜伊红色。 细胞核具有特征性改变： - 核大：比非肿瘤性滤泡细胞大2-3倍，两者无移行 - 核互相重叠，排列不整齐 - 核染色质透明、 “毛玻璃样” - 核外形不规则：长形、成角、大小和方向不一 - 核沟：纵行皱折、“咖啡豆”样、“爆米花”样 - 核内假包涵体,PTC其他特征,砂粒体：同心圆层状结构，位于纤维血管轴心中、淋巴管内、实性上皮成分之间和肿瘤性滤泡之间，不存在于滤泡腔内 鳞状化
4、生：出现于约20%PTC中,PTC免疫表型,肿瘤细胞：TG+、TTF1+、CK19+、 MC(+)、 HBME1+、 galectin3+、CD56-、CITED1+、 calcitonin-,TG,CK19,TTF1,HMBE1,galectin3,galectin3,HMBE1,PTC组织学变型,乳头状微癌 （Papillary microcarcinoma）,一种直径1cm的乳头状癌 隐匿性乳头状癌（occult papillary carcinoma）：先有转移癌，后发现甲状腺癌 潜伏性乳头状癌（latent papillary carcinoma）：甲状腺切除术或尸检中偶然发现甲状腺
5、癌,有包膜变型 （Encapsulated variant）,一种被纤维包膜完整围绕的乳头状癌 约25%颈淋巴结 5年生存率几近100%,滤泡性变型 （Follicular variant）,一种完全或几乎由滤泡组成，但具有乳头状癌特征性核改变的肿瘤 肿瘤性滤泡拉长，大小不一 滤泡细胞排列不规则，形成皱襞、小嵴、出芽，向腔内突起 间质内常有砂粒体,巨滤泡变型（macrofollicular variant）：肿瘤性大滤泡50%的滤泡型乳头状癌 弥漫滤泡性变型（diffuse follicular variant）：滤泡弥漫于整个甲状腺而没有明显结节形成的滤泡型乳头状癌。好发于青少年，易发生淋巴
6、结（87.5%）、肺（75%）和骨（25%）转移，但对放射性碘治疗反应较敏感,有包膜滤泡变型乳头状癌 次要诊断特点,滤泡长而不规则 流产型乳头 细胞核之间间隙不规则，排列杂乱，缺乏极向 结节内明显纤维化 胶质深嗜伊红色伴周边吸收空泡 滤泡腔内多核巨细胞,滤泡长而不规则 流产型乳头 细胞排列杂乱、无极向 结节内明显纤维化 胶质深染、吸收空泡 滤泡腔内巨细胞,弥漫硬化性变型 （Diffuse sclerosing variant）,一种弥漫累及双侧或一侧甲状腺，伴显著纤维化的乳头状癌 肿瘤好发于青年女性，颈淋巴结转移（几近100%），也可发生远处（肺）转移,镜下特点,弥漫浸润、硬化 无数小乳头，位
7、于裂隙样腔隙（淋巴管）中 大量淋巴细胞和浆细胞浸润 大量砂粒体 显著鳞状化生 间质大量S-100+组织细胞,高细胞变型 （Tall cell variant）,一种50%以上瘤细胞的高度3倍于宽度的乳头状癌 癌细胞单行排列，核位于基底，胞浆丰富，常呈嗜酸性 肿瘤好发于中老年（平均50-57岁），体积较大（常5cm），易腺外播散（42%）、局部复发（58%）、远处转移（17%）和较高死亡率（25%）,柱状细胞变型 （Columnar cell variant）,一种由高柱状细胞组成的乳头状癌。核圆或长形，呈假复层排列，胞浆淡染或较透明，可有核下空泡。瘤细胞可形成微腺体和实性区或同时存在高细胞变型
8、区域 肿瘤好发于中老年男性。呈浸润性生长，易发生淋巴结和远处转移，死亡率高。最近研究显示有包膜的柱状细胞变型发病年龄较轻（43岁），女性多见，预后较好,实性变型（Solid variant）,一种50%以上瘤细胞形成实性、小梁状或巢状（岛状）排列的乳头状癌。瘤细胞巢之间有纤维组织或纤维血管束分隔。肿瘤内无坏死，核分裂相少或偶见,透明细胞变型 （Clear cell variant）,一种由糖原积聚或空泡形成致使胞浆透明变的乳头状癌,嗜酸细胞型 （Oxyphilic cell type）,一种胞浆内聚集大量线粒体而形成嗜酸性颗粒的乳头状癌,Warthin瘤样变型 （Warthin tumor-l
9、ike variant）,一种形态学上类似涎腺Warthin瘤的乳头状癌。乳头表面覆盖一层嗜酸性细胞，呈立方形或低柱状，纤维血管轴心中含大量淋巴细胞和浆细胞,PTC伴筋膜炎样间质变型 （Papillary carcinoma with fasciitis-like stroma）,一种由梭形细胞和纤维粘液性基质组成 的间质高度增生、瘤细胞被这种结节性 筋膜炎样间质分隔成小叶状的乳头状癌,PTC伴鳞癌或黏表变型 （Papillary carcinoma with squamous cell or mucoepidermoid carcinoma）,甲状腺乳头状癌偶尔同时存在鳞状细胞癌或混合黏液表
10、皮样癌的结合性癌,去分化变型 （Dedifferentiated variant）,一种伴有低分化或未分化癌成分的乳头状癌,筛状-桑椹状变型 （Cribriform-morular variant）,一种由乳头融合成筛状结构和瘤细胞形成桑椹状实性区的乳头状癌。肿瘤内还可有排列紧密的腺体和滤泡以及局限性玻璃样小梁状结构 肿瘤好发于青年女性（男：女=1：17）。常为多灶性。临床上多伴有家族性结肠腺瘤性息肉病，分子生物学显示APC基因外显子突变,图钉样细胞变型,一种罕见的侵袭性PTC变型 女性多见，好发于中老年（平均年龄57.6岁） 临床表现为颈部肿块，直径1-4cm 镜下，肿瘤常为多灶性，乳头结构
11、复杂，核/浆比高，核位于顶端，呈图钉样 常发生远处转移（肝、肺、脑、胰、骨等） 预后差,PTC组织病理学亚型,滤泡亚型 大滤泡亚型 嗜酸细胞亚型 透明细胞亚型 弥漫硬化型 高细胞亚型 柱状细胞亚型 实体亚型,筛状癌 乳头状癌伴筋膜炎样间质 乳头状癌伴灶性岛样成份 乳头状癌伴鳞癌或粘表 乳头状癌伴梭形细胞和巨 细胞癌 混合性乳头状癌与髓样癌 乳头状微小癌,PTC预后,预后很好，10年生存率90%，年轻患者98%。 预后差相关因素： 男40岁，女50岁；直径5cm；多灶性； 无包膜呈弥漫性生长；甲状腺外浸润； 肿瘤坏死；血管侵犯；远处转移； 大量核分裂；明显的核异性； 瘤细胞表达LeuM1和EMA
12、 ；,组织学变型与预后： 预后很好：乳头状微癌、有包膜变型 预后较好：典型PTC、滤泡性变型、巨滤泡 变型、嗜酸细胞型、透明细胞型、筋膜炎样间质变型、Warthin瘤样变型、筛状-桑椹状变型 预后差：弥漫硬化性变型、弥漫滤泡性变型、高细胞变型、柱状细胞变型、实性变型、去分化变型、图钉样变型,与甲状腺乳头状癌预后 无明确关系的因素,乳头与滤泡的比例 纤维化、鳞化和砂粒体的有无或多少 颈淋巴结转移 儿童头颈部有无照射史 治疗方式,甲状腺乳头状癌与其它含有乳头的甲状腺病变的鉴别诊断,含有乳头结构的甲状腺病变,结节性甲状腺肿 （Nodular goiter，NG）,一种因缺碘导致TSH分泌亢进而使甲状
13、腺滤泡呈结节性增生的疾病。病变内可有乳头结构形成，是易与PTC混淆的最常见甲状腺病变,PTC与NG的鉴别诊断,滤泡状腺瘤，有乳头状增生 （Follicular adenoma with papillary hyperplasia）,滤泡状腺瘤中偶可出现乳头或假乳头 结构，易与有包膜的乳头状癌混淆,髓样癌，乳头状变型 （Papillary variant of medullary thyroid carcinoma，MTC）,髓样癌可因瘤细胞粘附性差、制片时人为分离而形成假乳头，偶尔也可有真乳头结构，但缺乏典型PTC的核改变,正确区分MTC与PTC的临床意义,MTC对放射性碘治疗无反应 20%M
14、TC有家族史，常染色体显性遗传 有人认为乳头状变型MTC比典型MTC预后好,混合性髓样-乳头状癌 （Mixed medullary-papillary carcinoma）,一种同时混合存在髓样癌和乳头状癌两种成分的罕见甲状腺肿瘤 髓样癌成分：CAT+，CEA+，TG- 乳头状癌成分：CAT-，CEA-，TG+,转移性乳头状癌 （Metastatic papillary carcinoma）,肺、肾、乳腺、卵巢和消化道等处乳头状癌偶可转移到甲状腺，但无PTC的特征性核改变。瘤细胞异型性大，核分裂相易见。TG-,甲状腺微小癌 （Thyroid microcarcinoma）,“A tumor r
15、anging 0.1-1.5 cm (most between 0.4-0.7 cm), microscopically non-encapsulated, sclerotic, often located subcapsularly, mainly papillary, often infiltrating the surrounding thyroid,甲状腺滤泡癌 （follicular thyroid carcinoma，FTC),显示滤泡细胞分化证据的，并缺少乳头状癌诊断性核特征的恶性上皮性肿瘤。,FTC临床特点,约占所有甲状腺癌的10 女男，高峰年龄40-50岁 预后好，10年生存
16、率90，但广泛浸润性FTC的10年生存率约30,FTC大体形态,多数为孤立性有包膜肿块，浸润性生长，但在巨检时不易观察到 少数为弥漫性浸润性生长 切面灰白色到棕黄色,FTC组织形态,瘤细胞有不同程度的异型性，但缺乏PTC典型细胞核特点的滤泡细胞 肿瘤性滤泡细胞形成含有胶质滤泡，也可形成实性或小梁状结构,FTC诊断,诊断依据：包膜和/或血管侵犯。 微小侵袭性滤泡癌：有限的包膜和/或血管 侵犯。 广泛侵袭性滤泡癌：广泛浸润邻近甲状腺 组织 和/或血管。,FTC包膜和血管侵犯界定,包膜侵犯：穿透肿瘤包膜，蘑菇样。 血管侵犯： 有内皮细胞覆盖 与血栓相连 受累血管位于包膜内或包膜外 CD31（+）、CD34（+）,FTC亚型的估计累积死亡率,有包膜FTC，镜下包膜浸润 0-5% 有包膜FTC，大体包膜浸润 5-15% 有
