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1、房颤现代治疗策略,首都医科大学心血管疾病研究所 首都医科大学北京朝阳医院心脏中心 杨新春,中国和其他国家房颤的流行情况,房颤发生率,房颤发生率 Framingham Study（USA，90s） 0.3-0.4% ATRIA Study (USA,2001） 0.9% 最多见的住院病人心律失常 我国房颤发病率0.8%，估计共有房颤病人700-800万 房颤的主要病因：高血压(1.6亿)、人口老龄化 房颤的预防不够：控制血压、特殊的降压药物 血栓栓塞预防不够,房颤的危害,房颤对病人的危害 血液动力学障碍 死亡率增加 治疗困难, 医疗费用高 生活质量(QOL)下降: 生理、心理、社会 心动过速性心
2、肌病 血栓并发症,Percent of subject died in follow-up,years,Benjamin EJ, Circulation 1998; 946,10%,30%,50%,0,Women, No AF,Men, AF,Women, AF,Men, No AF,Odds Ratio for Death,1.2-1.8,1.5-2.2,房颤的危害死亡率增加,Natale Circulation. 2005:1214,Cleveland 心脏中心 46984 CABG术后患者,房颤的危害死亡率增加,分 类 AF按病因、病程、复发次数、自限程度等有不同的命名,（一）孤立性AF
3、(Lone AF) 1 年龄60岁者，没有明确的器质性心脏病 2 左房可因长期AF，心室率快，心脏已发生重构，超声 结构上已 有扩大，但无病因可查 3 可以有栓塞高危因素(如糖尿病)或已发生过栓塞,分 类,（三）阵发性AF(Paroxysm AF) 1 指自限性复发性AF 2 通常在24h内自动转复 3 一般不超过7天，可自动转复 4 1次发作/1月，称为频发AF （四）持续性AF(Persistent AF) 1 AF持续1年以内 2 用药物或电可转成窦性 （五）5.持久性AF(Permanent AF) 1 一年以上的 AF 2 已没有复律指征 3 患者终生维持AF,分 类,（六）非瓣膜病
4、AF 限于无风心病二尖瓣狭窄或人工膜基础上的AF （七）AF复发 1 指AF至少维持30秒 2 与病因无关(不论原因是否可逆) （八）瓣膜病AF 限于风心病二尖瓣狭窄、其他瓣膜病变或人工膜基础上的AF,AF 治疗- 2006,抗心律失常药物治疗 抗凝治疗 一级预防 导管消融 外科消融,房颤的药物治疗,目的： 缓解症状 改善生活质量 预防血栓栓塞 避免发生心动过速性心肌病和心衰 方法： 转复窦性节律 控制心室率 抗凝,转复窦律的优点、缺点,优点 消除症状 改善血流动力学及心功能 提高运动耐量 减少血栓栓塞的发生 防止电重构、心动过速性心脏病,缺点 药物的副作用 致心律失常作用 负性肌力作用 心外
5、脏器毒副作用 维持窦律疗效差 复发率30-60%,控制心室率的优、缺点,优点 安全 消除急性血流动力学障碍 能显著减轻症状 较易达到治疗目的 无抗心律失常药物的副作用,缺点 心室率不规则，症状仍存在 房颤仍存在,达不到窦性心律的血流动力学效果 栓塞风险仍存在,仍需抗凝治疗 有时可致严重心动过缓,AF、AFL药物复律随机研究,药物 心律、时程 效果 副作用 地高辛/安慰剂 AF7d 16h内AFSR 51%(D)、46%(P) 小 无差异，HR 105bpm对117bpm 艾司洛尔/维拉帕米 AF/AFL(80%48h) AF/AFLSR 30min内 50%(艾) 低血压 12%(维)，二者H
6、R 30% 奎尼丁/索他洛尔 AF7 d AF SR 60%(奎)、20%(索) 奎尼丁促 心律失常16% 氟尼卡/心律平(iv) AF/AFL6moAF SR 1h内90%(F)、55%(prop) 氟尼卡+ (多数 24h ) AFL SR 30% 心律平+,AF、AFL药物复律随机研究,药物 心律、时程 效果 副作用 心律平iv/安慰剂(口服) AF48h AFSR 1mon内48%(A)、0% (P) 胺碘酮 胺碘酮/心律平/安慰剂 AF21d AFSR 1mon内47%(A)、41%(prpo) 小 、0%(P) 依布利特iv/索他洛尔 AF/AFL45d AFSR 1h内44%(i
7、b 2mg)、20% ib PMVT3% ( ib 1mg)、11%(索他洛尔) Sot.轻副作用 多非利特/安慰剂 AF/AFL 2wk- AFSR 6h内31%(Dof.大剂量) Dof.PMVT3% 6mo 13% (Dof. 小剂量)、!%(P) AFL比AF好,推荐用于AF复律有效药物和剂量,孤立性AF维持窦律 首选BB 氟卡尼、心律平、施太可也很有效 胺碘酮、多非利特作为替代药物 奎尼丁、普酰胺、丙比胺没有太多优点，仅用于胺碘酮失败/或不使用的病例,推荐用于AF复律有效药物和剂量,不同心脏病中窦律维持 HF病人，AA容易发生促室律异常 胺碘酮、多非利特可分别应用 CAD BB首选
8、胺碘酮、Sotalol也适合 氟卡尼、心律平不推荐,推荐用于AF复律有效药物和剂量,高心病 LVH增加了发生Tdp的危险性 选用不延长QT的药物，但胺碘酮为首选 不合并CAD或显著LVH者选用IC类 胺碘酮、索他洛尔无效者，改用奎尼丁、普酰胺 WPW综合征 消融旁道，可预防AF复发,推荐用于AF复律有效药物和剂量,与自主N有关的AF病人、维持窦律 迷走神经介导的AF 不适用心律平(它有弱的内源性BB活性) 不适用BBs 肾上腺素能介导的AF BB为首选药物 其次为Sotalol、amiodarone,控制心室率方法,药物 钙拮抗剂 阻断剂 洋地黄 心室率休息时控制在60-80bpm之间，中度体
9、力活动控制在90-110之间 非药物 AVJ Ablation + PM,AF控制心室率静脉给药方法,药物 负荷量 起效 维持量 主要副作用 硫氮卓酮 0.25mg/kg iv 2min 2-7min 5-15mg/h 低血压、AVB、HF 艾司洛尔 0.5mg/kg 1min 5min 0.05-0.2mg/kg/min 低血压、AVB、SB、HF 美多洛尔 2.5-5mg/kg2min 5min 低血压、AVB、SB、HF 普萘洛尔 0.15mg/Kg 5min 低血压、AVB、SB、HF 异搏定 0.075-0.15mg/kg 2min 3-5min 低血压、AVB、SB、HF 地高辛
10、0.25mg/2h1.5mg 2h 0.15-0.25mg/d AVB、SB *可给到3剂,AF控制心室率口服用药,药物 负荷量 起效 维持量 主要副作用 地高辛 0.25mg q.2.h.po.到1.5mg 2h 0.125-0.375mg/d 洋中毒、AVB、SB 硫氮卓酮 2-4h 120-360mg/d 低血压、AVB、SB 美托洛尔 4-6h 25-100mg Bid 低血压、AVB、SB 普萘洛尔 60-90min 80-240mg/d 分次 低血压、AVB、SB 异搏定 1-2h 120-360mg/d 分次 低血压、AVB、SB 胺碘酮 600mg/d 7天 1-3周 200m
11、g/d 光敏、甲状腺、肺纤维化 400mg/d7天,1、PAIF: The Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation Lancet 2000,比较症状/生活质量 心室率控制组 125例 硫氮卓酮 节律控制组127例 胺碘酮 随访一年 结果 症状或生活质量-NS 运动耐量在节律控制组好于心室率控制组 而节律控制组却有更多的住院次数,2、RACE试验: The Rate Control vs Electrical Cardioversion ACC 2002,心室率控制 vs 电复律疗效的研究 共入选522例, 平均随访2.3年。 结果
12、: 主要终点事件 NS (死亡及严重心血管事件) 心室率控制组17.2%， 节律控制组22.6%,3、STAF试验 The Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation ACC 2001,每组200例 平均随访19个月。 复合终点事件： （任何原因的死亡，脑血管事件，心肺复苏，体循环栓塞） 节律控制组 -9， 心室率控制组-10 节律控制组有更长住院时间：晕厥、出血、心衰加重、生活质量 P=NS,共入选137例房颤患者， Abl+PM后随机分成两组： 心室率控制组 69例 (不用药) 节律控制组 68例 (用药) 随访12-24.(平均164)个
13、月。 结果: 生活质量、心功能等指标均无差别 节律控制组有更多的心衰发作及住院事件。,4、PAF II试验 Paroxsmal Atrial Fibrillation European Heart Journal, 2002,节律控制 vs 心室率控制,“节律控制” 和“心室率控制”的效果不仅产生了争议而且带来了一个观念上的革命性变化两种治疗没用显著的差别 药物治疗很不理想， 期望开发“有效而无毒性”的维持窦律药物。 抗凝治疗方案更重要和有效 有效消除房颤的其它方法Ablation,房颤血流动力学平稳 慢性房颤 心房明显扩大 基础病因未解除者 恢复窦律有困难 房颤12个月 左房直径6 cm A
14、AD药物副作用,首选控制心室率,急性房颤 (24-48 hr) 慢性房颤 12 月 从未转复过 心房大小 4.5 cm 非风湿性房颤 持续性房颤伴有快速心室率 合并显性预激综合征的患者 血流动力学不稳定或伴有明显心悸、气促等症状时,首选节律控制,房颤的抗凝治疗,血栓栓塞风险 房颤持续48小时，可发生栓塞危险 无症状房颤 仍有栓塞的风险 房颤转复窦律后，存在心房顿抑（4周）,血栓栓塞风险 脑卒中25-30%是由房颤引起 欧美国家60-80%的房颤患者接受抗凝 国内三甲大医院、房颤患者7%接受抗凝 全国整体医院调查，房颤患者2%接受抗凝 非 风心病+房颤 血栓危险增加6倍，约占脑血管意外的1520% 风心病+房颤：血栓危险增加18倍 栓塞的总发生率5%,房颤的抗凝治疗,房颤并发脑卒中的机制,血流缓慢、内皮功能障碍及血液的高凝状态等使血液易发生淤滞,左心耳的栓子可引发栓塞
